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A framework for classifying patient safety practices
Direttiva 2011/24/UE concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera
REPORT on the implementation of the Council Recommendation (2009/C 151/01) on patient safety
Making Health Care Safer II
Second Report of Council Recommendation 2009/C 151/01 on patient safety
Raccomandazione del Consiglio Europeo del 9 giugno 2009
Detailed analysis of countries' reports on the implementation of the Council Recommendation (2009/C 151/01) on patient safety
Special Eurobarometer 411 - Patient Safety and Quality of Care
Key findings and recommendations on Reporting and learning systems for patient safety incidents across Europe
Report on The Public Consultation on Patient Safety and Quality of Care
Patient safety infograph
Un'assistenza sanitaria più sicura in Europa
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01. Informazioni
02. Abstract
03. Raccomandazioni
04. Obiettivi e benefici
05. Descrizione
06. Efficacia
07. Contesto
08. Trasferibilità
09. Personale sanitario
10. Coinvolgimento del paziente
11. Implementazione
12. Analisi economica
13. Costi
01. Informazioni
Informazioni di base di un'esperienza.
Anno
2016
Titolo
Prevenzione e gestione della distocia di spalla
Title
Prevenzione e gestione della distocia di spalla
Azienda
AZIENDA OSPEDALIERA -UNIVERSITARIA PISANA
N° posti letto (anno precedente)
N° dimissioni ospedaliere (anno precedente)
N° totale personale dipendente (anno precedente)
Unità di produzione
Tutte le UUOO dell'AOUP per cui la pratica per la sicurezza è di interesse
Referente
Gaetano Privitera
Email
gaetano.privitera@med.unipi.it
Telefono
0502213573
Anno riferimento
Status
Selezionare la tipologia di pratica che si intende segnalare
Pratica clinica
Contrassegnare il campo relativo alla tematica affrontata dalla pratica clinica (max 3 opzioni)
Sangue/emoderivati
Assistenza ai pazienti con infarto miocardico acuto
Comunicazione
Ulcere da decubito
Trombosi venosa profonda
Cura del diabete
Diagnostica
Documentazione
Sistema rapido di allerta
Eccessivo riscaldamento/incendio
Prevenzione dell'essiccosi
Igiene delle mani
Gestione cateteri
Handover/trasferimento del paziente
Informatica sanitaria
Controllo infezioni/prevenzione infezioni del sito chirurgico
Infrastrutture/edifici/impianti
Malnutrizione
Dispositivi medicali/attrezzature
Farmaci/fluidi edovenosi
Educazione del paziente
Cadute del paziente
Identificazione del paziente
Coinvolgimento del paziente
Prevenzione polmoniti
Prevenzione sepsi
Suicidio/autolesionismo
Procedure chirurgiche/invasive
Violenza nei confronti degli operatori
Altro
02. Abstract
Abstract in lingua italiana
Abstract per il cittadino
Mantenimento delle azioni intraprese nel corso degli anni precedenti attraverso strumenti quali: diffusione procedura, formazione sul campo, M&M, Audit Clinico e Giri per la Sicurezza. Parole chiave: Formazione, M&M, Audit Clinico, Giri per la Sicurezza
Abstract in lingua inglese
Abstract in lingua inglese
Aiming to improve
Progression of the actions started in the previous years through instruments such as: procedures diffusion, check-list, on-field training, M&M, Clinical Audit, Safety Walkarounds. Key words: Training, M&M, Clinical Audit, Safety Walkarounds
Description of PSP
Le spalle non escono spontaneamente dopo la fuoriuscita della testa del feto e sono necessarie ulteriori manovre ostetriche dopo il fallimento della leggera trazione che viene abitualmente esercitata sulla testa fetale per il disimpegno delle spalle. La testa si disimpegna spontaneamente ma rimane incollata alla vulva, deprimendo il perineo (segno della tartaruga). È causata dall’impatto della spalla anteriore contro la sinfisi pubica materna (distocia bassa) o dall’impatto della spalla posteriore contro il promontorio sacrale (distocia alta). È evento raro, spesso imprevedibile con conseguenze che possono essere gravi sia per la madre che per il feto (vedi quaderno della buona pratica regionale) indipendentemente dal corretto trattamento.
Methods used for evaluating results
Analisi della documentazione clinica a campione
03. Raccomandazioni ed eventi avversi
Qualora l'esperienza implementi una o più raccomandazioni emanate dal Ministero della Salute in tema di Eventi Sentinella, e/o intenda affrontare uno o più eventi avversi, selezionare una o più voci dai rispettivi elenchi.
Raccomandazioni
1. Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio - KCL ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio
2. Prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all'interno del sito chirurgico
3. Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura
4. Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale
5. Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0
6. Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto
7. Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
8. Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari
9. Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali
10. Prevenzione dell'osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati
11. Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
12. Prevenzione degli errori in terapia con farmaci "Look-alike/sound-alike"
13. Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie
14. Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici
15. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella centrale operativa 118 e/o all'interno del pronto soccorso
16. Raccomandazioni per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata malattia congenita
17. Raccomandazione per la riconciliazione della terapia farmacologica
Eventi avversi
Procedura in paziente sbagliato, in parte del corpo sbagliato o errata procedura su paziente corretto
Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriore procedure
Reazione trasfusionale conseguente ad incompatiblità AB0
Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica
Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
Morte o disabilita' permanente in neonato sano di peso > 2500g non correlata a malattia congenita
Morte o grave danno per caduta di paziente
Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
Violenza su paziente
Atti di violenza a danno di operatore
Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all'interno del pronto soccorso
Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico
Igiene mani
Lesioni da pressione
Infezioni correlate all'assistenza
Trombosi venosa profonda
Altri eventi avversi clinici
L'implementazione della raccomandazione e' avvenuta a seguito di una specifica indicazione di:
Regione
Azienda
Unità di produzione
Nel caso l'intervento sia stato attuato in applicazione di linee guida e/o raccomandazioni e/o campagne internazionali, descrivere sinteticamente l'iniziativa, nonchè le modalità in cui essa è stata adattata al contesto locale
Mantenimento delle azioni intraprese nel corso degli anni precedenti attraverso strumenti quali: diffusione procedura, formazione sul campo, M&M, Audit Clinico e Giri per la Sicurezza.
04. Obiettivi e benefici della pratica
Indicare in questa sezione gli obiettivi ed i benefici della pratica
Problema
Evento raro spesso imprevedibile con conseguenze che possono essere gravi sia per la madre che per il feto.
Obiettivi
Conoscenza e adozione della procedura da parte di tutto il personale interessato
Benefici Attesi (vantaggi sia per il paziente che per i professionisti, l’organizzazione sanitaria e il sistema sanitario)
Corretta gestione assistenziale del caso clinico
05. Descrizione della pratica
Indicare in questa sezione la descrizione della pratica ed eventualmente allegare un file con ulteriori informazioni
Descrivere la buona pratica in maniera dettagliata indicando le attività realizzate e per ciascuna di esse le risorse e i tempi di realizzazione
Per quanto riguarda la prevenzione è necessario effettuare: • taglio cesareo quando previsto (vedi quaderno della buona pratica regionale). Oppure: • attenta individuazione dei fattori di rischio antepartum e intrapartum da parte di tutte le figure professionali coinvolte (medici e ostetriche) sia al momento della presa in carico della donna che nel corso del travaglio; • corretta diagnosi di travaglio e di inizio del periodo espulsivo atta a riconoscere eventuali anomalie, evitando una sottostima o sovrastima delle stesse; • corretta compilazione del partogramma; • rispetto dei tempi e dei fenomeni fisiologici del parto con un’assistenza corretta, mirata ad evitare interventismi che possono rivelarsi inappropriati; • favorire il corretto posizionamento fetale nel canale del parto anche attraverso l’incoraggiamento alla libertà di movimento della donna in tutte le fasi del travaglio-parto; • un periodico aggiornamento di tutto il team multidisciplinare operante nelle Aree Nascita che tenga conto delle prove di efficacia disponibili e che preveda test di simulazione. Per quanto riguarda il trattamento è necessario effettuare le manovre come indicate nel quaderno della buona pratica regionale. È inoltre necessario: • una condivisione di un protocollo specifico per la gestione della distocia di spalla che sia coerente con le indicazioni fornite nella buona pratica definita a livello regionale (vedi quaderno della buona pratica regionale); • un’adeguata e comprovata preparazione e un comprovato aggiornamento di coloro che realizzano le manovre. La rarità dell’evento non favorisce una forte esperienza pratica personale dei singoli operatori pertanto rimane centrale il ruolo dell’aggiornamento e delle simulazioni periodiche; • la comunicazione continua ed efficace con la donna e il partner; • l’individuazione esplicita e condivisa di un leader autorevole nel team clinico che interviene; • la valutazione continua della situazione clinica sia in termini di efficacia risolutiva delle distinte manovre, sia in termini di benessere materno e fetale; • l’organizzazione: devono poter essere presenti: - l’operatore ginecologo dotato di maggiore esperienza; - l’anestesista; - il pediatra; - affissione di poster in tutte le sale travaglio-parto, di ausilio nel ricordare in modo sintetico le manovre da effettuare (con relativa illustrazione) nella loro successione, nonché alcuni richiami mnemonici più importanti (vedi quaderno della buona pratica regionale); - realizzare verifiche periodiche della frequenza e della gestione di alcune tipologie di eventi avversi in Sala Parto, ritenuti importanti e di complessa gestione. La distocia di spalla è uno di questi. Per l’analisi e la discussione periodica dei casi è opportuno utilizzare una check-list per il rilevamento dei dati e organizzare sui casi critici degli audit documentati poi da un alert report.
Allegato
06. Efficacia della pratica
Indicare in questa sezione l'efficacia della pratica a seguito di eventuale implementazione
La pratica è stata implementata?
Si, è a regime
A che livello è avvenuta l'implementazione?
A livello di unità operativa o reparto
Si sono avuti risultati specifici e misurabili?
Si
È stata effettuata una misurazione baseline prima dell'implementazione?
Non so
È stata effettuata una misurazione successiva all'implementazione?
Si
Il metodo utilizzato per la valutazione è stato qualitativo o quantitativo ?
Entrambi (qualitativo e quantitativo)
Descrivere i metodi utilizzati per la valutazione dei risultati e riportare i relativi indicatori
Analisi della documentazione clinica a campione
Riportare i risultati utilizzando dati di processo e/o di esito
Al momento risultati non pervenuti
Qualora i risultati siano stati pubblicati, riportare gli eventuali riferimenti o allegare la relativa documentazione
Al momento risultati non pervenuti
Allegato
07. Contesto
Specificare il contesto nel quale la pratica è stata implementata
Indicare il contesto sanitario all'interno del quale la pratica è stata inizialmente implementata
Assistenza primaria
Servizi di assistenza socio-sanitaria
Salute mentale
Servizi per disabili
Casa di cura
Ospedale
Farmacia locale
Assistenza domiciliare
Servizi di trasporto (incl. ambulanze)
Assistenza odontoiatrica
Non so
Altro o non rilevante
08. Trasferibilità
Specificare eventuali altri ambiti nei quali la pratica è stata implementata
Indicare se la pratica è stata implementata con successo in altri ambiti rispetto a quelli sopra menzionati
No
Indicare se la pratica si ritiene trasferibile ad altri contesti
Fornire elementi utili alla comprensione della trasferibilità o della non trasferibilità della pratica
09. Personale sanitario coinvolto
Indicare la tipologia del personale sanitario coinvolto
Contrassegnare il campo relativo alle figure professionali coinvolte nell'implementazione della pratica. è possibile selezionare più professionalità, tenendo in considerazione il diverso grado di coinvolgimento, es. pianificazione, esecuzione, valutazione, ecc.
Personale medico
Personale infermieristico
Operatori socio-sanitari
Farmacisti
Terapisti
Assistenti sociali
Dietologo/nutrizionista
Supporto clinico
Economisti
Personale scientifico/ricercatori
Supporto tecnico
Supporto amministrativo (segretarie, impiegati, receptionist, ecc)
Supporto ambientale (amministrazione interna)
Odontoiatri
Altri membri dell'equipe odontoiatrica (assistente odontoiatra, igienista dentale, terapista dentale) oppure odontotecnici
Dirigente medico
Dirigente qualità
Risk manager
Nessuna professionalità coinvolta
10. Coinvolgimento del paziente
Indicare l'eventuale coinvoglimento del paziente
È previsto un coinvolgimento diretto degli utenti del servizio? (utenti del servizio = pazienti, famigliari, rappresentanti dei pazienti, organizzazioni di pazienti)
No
Le informazioni in merito alla pratica sono a disposizione dei pazienti e dei cittadini/utenti del servizio?
No
11. Implementazione della pratica
Indicare come la pratica è stata implementata
C'è stata una collaborazione con altri paesi/organizzazioni internazionali nell'implementazione della pratica?
No
Si sono riscontrate difficoltà nell'implementazione della pratica?
No
Indicare il principale fattore che ha contribuito al successo dell'implementazione. è possibile indicare un solo tipo.
Feedback periodici al personale coinvolto
Attrezzature avanzate o nuove
Coinvolgimento degli utenti del servizio
Supporto della direzione
Personale motivato
Esposizione al pubblico
Condivisione delle informazioni relative all'avanzamento dei lavori tra il personale coinvolto
Personale appositamente formato
Il personale e la direzione riconoscono la necessità di un cambiamento
Buona conoscenza delle strategie di implementazione
Risorse finanziarie adeguate
Risorse umane adeguate
Altro
Si è fatto ricorso a incentivi specifici per accrescere la motivazione del personale nell'implementazione della pratica?
Non so
L'implementazione della pratica è stata approvata dalla direzione clinica, dalla direzione ospedaliera o dall'organismo competente?
Si
12. Analisi economica
Indicare le eventuali fonti di finanziamento per l'intervento e la metodologia seguita per l'analisi economica
Fonti di finanziamento per l'intervento
Finanziamento ordinario
Specificare se è stata effettuata una analisi economica dell'intervento ed in caso affermativo, descrivere la metodologia adottata (analisi costo-efficacia? analisi costo-beneficio? analisi costo-utilità?) ed i risultati conseguiti con l'obiettivo di orientare le scelte di eventuali professionisti interessati a replicare l'esperienza. in caso si intenda effettuare un'analisi economica si può far riferimento alle linee guida ispor rct-cea per l'analisi di costo-efficacia
Non è stata effettuata alcuna analisi economica relativa alla PSP
13. Costi
Indicazione dei costi relativi al personale che ha partecipato al progetto, e delle spese sostenute per l'acquisizione di beni e servizi.
Riepilogo costi in €
Stima
0,00
Indiretto 7%
0,00
Totale
0,00
Personale
Nessuna voce di spesa presente
Altro Personale
Nessuna voce di spesa presente
Altro Costo
Nessuna voce di spesa presente
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