Eventi sentinella

Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna:

  • un'indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito;
  • l'implementazione delle adeguate misure correttive.

La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico - Glossario
Ministero della Salute 2006

Elenco degli eventi sentinella
  • 1. Procedura in paziente sbagliato
  • 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
  • 3. Errata procedura su paziente corretto
  • 4. Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
  • 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
  • 6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
  • 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
  • 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2.500 grammi non correlata a malattia congenita
  • 9. Morte o grave danno per caduta di paziente
  • 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
  • 11. Violenza su paziente
  • 12. Atti di violenza a danno di operatore
  • 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
  • 14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso
  • 15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
  • 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente