Il tema della salute della madre e del neonato è particolarmente rilevante e prioritario per le organizzazioni sanitarie: anche l'Azienda Ulss9 di Treviso è impegnata in questo specifico ambito con iniziative orientate ad assicurare qualità nell'assistenza ed i più elevati livelli si sicurezza per mamme e neonati.
Nel 2015 gruppi multidisciplinari di professionisti (medici di Direzione di Ospedale e di Distretto, ginecologi, neonatologi, anestesisti, ostetrici, infermieri) hanno mappato il percorso nascita fin dalla fase iniziale della gravidanza fisiologica. Obiettivi di tale attività: introdurre la continuità assistenziale prima, durante e dopo il parto, uniformare la qualità delle prestazioni erogate, garantire una appropriata presa in carico in base alla valutazione del rischio della gravidanza e alla complessità del caso. Attraverso il coinvolgimento attivo dei professionisti impegnati nel percorso, si sperimentano modalità di lavoro condivise che facilitino e garantiscano il passaggio delle informazioni, nelle fasi della gestazione, nei rispettivi contesti (ambulatori e consultori dei Distretti, ospedale spoke ed ospedale hub ).
Nell’anno in corso l’attività è proseguita con l’elaborazione o l’aggiornamento di protocolli e procedure su aspetti clinici specifici, individuati dalle Raccomandazioni Ministeriali n. 6 “Raccomandazione per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al Travaglio e/o parto” e n 16 “Raccomandazione per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata a malattia congenita”. Il riscontro richiesto a livello regionale, sull'applicazione delle citate Raccomandazioni e le correlate attività formative aziendali, ha avviato una ricognizione documentale e delle attività esistenti, stimolando il confronto tra operatori su metodi e modelli di comportamento attuati negli interventi assistenziali.
Contemporaneamente, nell’ambito delle attività correlate alla gestione del rischio clinico, prosegue l’esame delle segnalazioni relative ad eventi e quasi eventi; in particolare, nel terzo trimestre del 2016 è stata condotta un’analisi approfondita sulle situazioni in sala parto che hanno determinato o stavano per determinare eventi indesiderati. Questa attività è stata integrata con una serie di approfondimenti, stimolati anche da eventi occorsi nel territorio nazionale, relativi a criticità in sala parto, che hanno avuto importante eco mediatica. L'esito delle analisi ha portato a riconoscere meccanismi di fallimento nelle attività, malgrado azioni e prestazioni effettuate risultassero aderenti a procedure interne e a linee guida scientificamente riconosciute. Le cause profonde riconducevano ad altri fattori, non direttamente legati allo stato di salute delle pazienti o alla complessità del caso: si tratta di fattori umani che, in situazioni diverse, hanno influenzato in maniera determinante le decisioni cliniche, sempre con uno stesso schema. James Reason, uno dei principali studiosi in tema di sicurezza ed affidabilità delle organizzazioni, ha definito questo contesto una “trappola di errore”, spiegando che “il termine si riferisce a situazioni in cui le stesse tipologie di errore sono provocate da persone diverse”. (Reason J. 2008 The human contribution. Errori, incidenti e recuperi eroici. Traduzione italiana Milano Hirelia 2010. 6: 99-102) Le forme ricorrenti hanno permesso di riconoscere queste particolari condizioni che, mediante fallimenti della memoria ed elusioni erronee, tendono a disattivare nel professionista sistemi e comportamenti di sicurezza conducendolo ad atti rischiosi.
Esse sono:
- inappropriata considerazione delle aspettative, correlate ad età, storia ostetrica della paziente e percorso seguito per ottenere la gravidanza (mancata considerazione o eccessiva considerazione della prospettiva del paziente);
- sicurezza nelle proprie abilità, alimentata anche dalla fiducia e dalla considerazione date da utenti con competenze in ambito sanitario (confidenza di tipo amicale / parentale con l’utente o i familiari);
- interlocuzione condizionata da caratteristiche strutturali e da modalità organizzative;
- condizioni contingenti del professionista (stanchezza fisica, emotiva e psichica).
Confidenza, fiducia e presa d’atto delle richieste della paziente sono elementi che devono essere valorizzati, perché rispondenti ad altri principi qualificanti l’assistenza sanitaria, quali la partecipazione attiva dell’utente al percorso ed alla umanizzazione delle cure, o al counseling ostetrico e sanitario. Tuttavia, in specifiche situazioni, se non vengono consapevolmente gestite, possono configurare tra i fattori favorenti eventi indesiderati. Negli incontri con i professionisti, si è potuto constatare come queste “situazioni prone all’errore”, siano note ai più anziani di servizio, ma le soluzioni di sicurezza che ciascuno ha adottato quando vi si è trovato coinvolto, siano state individuali, poco considerate e non condivise.
Pertanto, a seguito di valutazioni volte a promuovere e a migliorare la qualità e la sicurezza madre-bambino al momento del parto, sono state individuate e concordate col gruppo di lavoro le seguenti strategie per supportare in modo sistematico i professionisti nel riconoscere e gestire con piena consapevolezza tali evenienze:
1. individuazione di una postazione con lavagna per il passaggio di consegne tra professionisti, la cui gestione ed organizzazione aiuti gli operatori a ricordare le informazioni rilevanti ed essenziali, garantendo l’effettiva comunicazione a tutta l’equipe in qualsiasi momento;
2. definizione, ed integrazione nella pratica quotidiana, di modalità operative che prevedono il confronto con altro operatore /collega in situazioni definite ed esplicitate, potenzialmente insidiose sia per fattori contestuali che umani (aspetti non legati direttamente alla salute dell’utente), che possono indurre i professionisti a comportamenti che disattivano gli alert di rischio o di anomalia;
3. elaborazione di un elenco aggiornato delle procedure esistenti in azienda sull’argomento, raggruppate per affinità, e delle attività in corso di elaborazione.
Scopo delle attività:
• aumentare l’accuratezza della percezione del pericolo / rischio da parte di medici ed ostetrici;
• aumentare sicurezza e buon esito delle performance;
• aumentare la diffusione e la conoscenza delle procedure aziendali esistenti;
• condividere ed uniformare i documenti a livello di Dipartimento, laddove possibile ed indicato.
Cosa si andrà a misurare come risultato:
• presenza della “postazione passaggio consegne con lavagna” nelle sale parto;
• numero di casi riportati in lavagna / numero di pazienti in travaglio;
• numero medici /ostetrici in sala parto che ricevono consegne nella postazione / numero medici ostetrici presenti in turno (rilevazione al cambio turno);
• contestualizzazione del modello di comportamento sicuro mediante modalità operative di confronto nelle situazioni individuate potenzialmente a rischio di errore;
• progressiva pubblicazione nella Intranet aziendale delle procedure in corso di revisione, aggiornamento/elaborazione (monitoraggio periodico).
Parole chiavi: sicurezza- sala parto- fattori umani- confronto