Monitoraggio Raccomandazioni Eventi Sentinella

Il monitoraggio dell’implementazione delle raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella rientra tra le attività dell’Osservatorio Buone Pratiche per la Sicurezza dei Pazienti dell’Agenas. Gli Eventi Sentinella sono considerati per la loro gravità ed il loro significato un problema prioritario per la sicurezza dei pazienti, con importanti ripercussioni sulle organizzazioni sanitarie, sui professionisti e sulle amministrazioni locali e regionali.
Nell’ambito delle metodologie e degli strumenti del Governo Clinico e con l’obiettivo di “aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, indicando le azioni da intraprendere per prevenire gli eventi avversi” il Ministero della salute, in collaborazione con esperti di Regioni e Province Autonome, è impegnato fin dal 2005 nella stesura e diffusione di "Raccomandazioni" per la prevenzione di eventi sentinella (http://www.salute.gov.it/qualita/qualita.jsp).

Ad oggi risultano pubblicate Tredici Raccomandazioni.

Non vi è tuttavia disponibilità di informazioni sistematiche relative alla loro effettiva applicazione da parte delle organizzazioni sanitarie.
L’Agenas, in collaborazione con il Ministero della salute, ha sviluppato un sistema di monitoraggio dell’applicazione delle raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella che consente l’osservazione costante dello stato di adesione delle aziende sanitarie e la ricognizione dei determinanti organizzativi e socio-comportamentali che influenzano la compliance delle organizzazioni e dei professionisti.
Poiché la conoscenza dei fenomeni è alla base della gestione del miglioramento, le finalità del monitoraggio sono essenzialmente conoscitive e di supporto al miglioramento, in accordo al ciclo di miglioramento continuo della qualità e della sicurezza.
Lo strumento su cui si fonda il sistema di monitoraggio è una check list di valutazione del livello di implementazione di ciascuna raccomandazione. Al fine di consentire l’autovalutazione da parte delle organizzazioni sanitarie e supportare le stesse nell’implementazione delle raccomandazioni, vengono rese disponibili, al termine del percorso di valutazione, undici chek list, costruite sui contenuti delle raccomandazioni. Queste sono da considerarsi quali guide funzionali a supportare l’implementazione delle raccomandazioni e strumento di autovalutazione finalizzata al miglioramento. I contenuti delle check list sono stati sviluppati dall’Agenas, sottoposti a validazione da parte di esperti del settore e condivisi con il Ministero della salute e con le Regioni. Il sistema di monitoraggio è attualmente in fase di sperimentazione.
"Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna:
  a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito;
  b) l’implementazione delle adeguate misure correttive".

La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico – Glossario, Ministero della Salute 2006