Il tromboembolismo venoso (TEV) rappresenta un problema clinico e sociale di notevole impatto per la sua elevata incidenza e la gravità delle sue complicanze. L’embolia polmonare (EP), con o senza rilevabile trombosi venosa profonda (TVP) concomitante, rappresenta inoltre la causa diretta di circa il 10% dei decessi ospedalieri. La profilassi del TEV con anticoagulanti è da tempo prassi comune. Nell’ASL VCO esiste una procedura operativa (cod. PO 22-RIA 22 Profilassi trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare) sulla prevenzione della TVP e dell’embolia polmonare nel paziente sottoposto a procedure chirurgiche-anestesiologiche. A partire da questo primo lavoro, è sorta l’esigenza di estendere tale procedura anche all’area medica e alla traumatologia non chirurgica al fine di migliorare l'appropriatezza prescrittiva delle Eparine a Basso Peso Molecolare garantendo la sicurezza dei pazienti ed il contenimento dei costi sociali.

Venous Thromboembolism (VTE) is a social and clinical problem of significant impact because of its high incidence and of the seriousness of its complications. Furthermore Pulmonary Embolism (PE), with or without concurrent Deep Venous Thrombosis (DVT), represents the direct cause of about 10% of deaths in hospitals. Venous Thromboembolism prophylaxis has become a common practice since long. In ASL VCO there is an operative procedure (cod. PO22-RIA 22 Deep Venous Thrombosis prophylaxis and pulmonary embolism prophylaxis) to prevent DVT and PE in patients undergoing anesthesia and surgery. Starting from this first step, the need has arisen to extend this procedure to non-surgical traumatology and medicine so that to improve appropriateness in prescribing Low Molecular Weight Heparins (LMWH) on the basis of individual risk evaluation. Thus it is possible to better guarantee the patient safety and to contain social costs.

A group of health specialized professionals, composed of family physicians, hospital physicians (internal medicine, orthopaedists), pharmacists and ASL quality manager, has drawn up a synthetic document where the standard for prescription and administration of LMWH are specified. The procedure defines how to manage the thromboembolic risk in Medicine and non-Surgical Traumatology by using therapeutic plans, which are selected on the basis of the evaluation of thromboembolic risk in every single patient (PADUA SCORE validated by CHEST guidelines). Notably the procedure aims to facilitate the collaboration between the hospital specialist physician and the family physician so that to avoid generated off-label prescriptions, which cause waste of money, inconveniences and potential risks for the patient due to inappropriate use of pharmacological treatments.

The procedure is applied to patients who have indications for antithrombotic therapy (on the basis of risk evaluation) under the care of family physicians, specialist physicians and hospital physicians. The Hospital Pharmacy Department supplies two active molecules for the pharmacologic VTE prophylaxis: when indications are equal, preference must be given to the cheapest one. The first choice molecule is therefore parnaparin because of the best cost/benefit ratio. The use of Enoxaparin is allowed upon a duly motivated request. Thanks to the continuous monitoring of the use of this pharmacological class and the implementation of the procedure, the prescription of LMWH has moved from one molecule to the other as recommended.

Scopo della procedura aziendale è definire schematicamente le modalità di gestione del rischio trombo-embolico in area medica e nella traumatologia non chirurgica, al fine di prevenire e ridurre le ospedalizzazioni, il prolungamento dei ricoveri, le complicanze perioperatorie, la mortalità e l’inappropriatezza prescrittiva nell’ambito della continuità assistenziale ospedale-territorio. In particolare la pratica si pone come obiettivo quello di facilitare la collaborazione tra lo specialista ospedaliero ed il MMG, al fine di evitare prescrizioni indotte off-label da parte del MMG, con conseguente inappropriatezza prescrittiva, spreco di risorse, disagi e potenziali rischi all’utenza correlati all'uso inappropriato di trattamenti farmacologi.

La procedura si applica ai pazienti con indicazioni al trattamento antitromboembolico (sulla base delle valutazioni del rischio) in cura presso i MMG, i Medici Specialisti (convenzionati e non) e i seguenti Reparti Ospedalieri: - Medicina Interna - Cardiologia - Nefrologia - Neurologia - Oncologia Medica - Ortopedia-Traumatologia - Malattie infettive - Geriatria - Diabetologia - RRF - Rianimazione - DEA Profilassi in Area Medica La scelta del trattamento profilattico in area medica prevede la valutazione del rischio trombotico individuale. A tale scopo si applica il PADUA SCORE (validato dalla Linee Guida CHEST): ¿ In presenza di score = 4, c’è l’indicazione alla profilassi TVP. ¿ Se c’è l’indicazione alla profilassi della TVP con EBPM, dosare le piastrine al basale e ogni 5 giorni fino al 15° giorno. ¿ Se la riduzione del valore delle piastrine è = 50% rispetto al basale si deve sospettare una piastrinopenia da EBPM (HIT). Scelta della profilassi in base al rischio. In seguito alla valutazione dei fattori di rischio individuali si prescrive la profilassi meccanica e/o farmacologica trombo embolica: 1. MECCANICA (mezzi fisici): pazienti a basso rischio di TEV o con controindicazioni a mezzi farmacologici per alto rischio emorragico: ¿ Compressione plantare intermittente o pompa plantare ¿ Compressione pneumatica intermittente ¿ In alternativa, è consigliato l’uso di calze a compressione graduata Controindicazioni all’uso di mezzi fisici: ¿ Neuropatie periferiche ¿ Patologie osteoarticolari acute con flogosi articolare ¿ Poliartrite cronica Controindicazioni assolute all’uso di mezzi fisici: ¿ Arteriopatia ostruttiva ¿ Flebiti settiche ¿ Scompenso cardiaco ¿ Phlegmasia cerulea dolens 2. FARMACOLOGICA: Eparine a Basso Peso Molecolare (pazienti a basso rischio emorragico) 3. COMBINATA: Farmacologica + Meccanica (pazienti ad alto rischio TEV e rischio emorragico non elevato) Eparine disponibili nel Prontuario Farmaceutico Aziendale Per la profilassi farmacologica con EBPM la SOC Farmacia mette a disposizione due principi attivi, di seguito le tabelle con il dettaglio dei farmaci presenti nel PTA con specificati il principio attivo, il nome commerciale, la composizione quali-quantitativa e il costo. PRINCIPIO ATTIVO NOME COMMERCIALE COMPOSIZIONE QUALI- QUANTITATIVA Parnaparina Fluxum® 3200 U.I. (0,3 ml) 4250 U.I. (0,4 ml) Enoxaparina Clexane® 2000 U.I. (0.2 ml) 4000 U.I. (0.4 ml) Altri farmaci ad azione antitrombotica: PRINCIPIO ATTIVO NOME COMMERCIALE COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA Fondaparinux Arixtra® 2.5mg, 5mg, 7,5mg Dabigatran Pradaxa ® 110mg, 150mg Rivaroxaban Xarelto ® 15mg, 20mg Scelta della molecola da utilizzare: - Fluxum 4250 U.I.® è indicato nella profilassi della TVP in chirurgia generale ed ortopedica e nei pazienti a rischio maggiore di TVP. E’ utilizzabile anche nel paziente non chirurgico, come da chiarimento AIFA. - Clexane 4000 U.I.® indicato nella profilassi della TVP in chirurgia generale, chirurgia ortopedica ed in pazienti non chirurgici allettati e a rischio TVP, per un massimo di 14 giorni di terapia. A parità di indicazioni, deve essere preferita la molecola a minor costo. La molecola di prima scelta è dunque Parnaparina, in virtù del miglior rapporto costo/beneficio. L’utilizzo di Enoxaparina è subordinato a richiesta motivata. Dosaggi da utilizzare: (SCORE = 4) * Clearance creatinina > 60 ml/min Enoxaparina 4000 UI die Fondaparinux 2,5 mg die * Clearance creatinina tra 30 e 60 ml/min Enoxaparina 4000 UI die Fondaparinux 1.5 mg die Parnaparina 0.4 ml (4250 UI aXa) die * Clearance creatinina < 30 ml/min Enoxaparina 2000 UI die (Valutare se aumentare a 3000UI die) NO Fondaparinux In caso di pazienti con peso corporeo elevato Enoxaparina 0.5 mg/Kg die Se peso corporeo > 150 kg stesso dosaggio precedente, ma dopo 4-6 ore dalla somministrazione dosare attività anti Xa (Range 0.2-0.6) Durata della profilassi Durante il periodo di ricovero, rivalutazione rispetto alla durata e all’entità della terapia farmacologica. Prolungare la terapia fino a 28gg dalla dimissione nei pazienti che presentano: ¿ Età > 75 anni ¿ Allettamento o sedentarietà, difficoltà a recarsi in bagno autonomamente Altre misure preventive: - Mobilizzazione precoce - Ginnastica attiva (flesso/estensione del piede) - Eventuale utilizzo di calze a compressione graduata Indicazioni al posizionamento di Filtro Cavale Nei pazienti con manifestazioni acute di TEV può essere indicato il posizionamento di un filtro cavale temporaneo quando sia indispensabile la sospensione del trattamento anticoagulante per la presenza di una complicanza emorragica. Indicazioni nello specifico: ¿ In urgenza, in un paziente con flebotrombosi in atto ¿ In pazienti ad alto rischio trombo embolico e con sanguinamento in atto, che controindica l’impiego di farmaci anticoagulanti Profilassi in Orto-Traumatologia Oltre ai fattori di rischio riportati per l’area medica, vi sono specifici fattori di rischio legati alla procedura chirurgica in Ortopedia/Traumatologia, che vanno sommati ai precedenti nel calcolo del rischio totale (si procedura PO 22-RIA 22). Traumatologia non Chirurgica Si raccomanda la profilassi con EBPM fino a ripresa del carico, calcolando il rischio secondo le tabelle del rischio tromboembolico individuale nei seguenti casi: - Fratture della colonna vertebrale - Apparecchi gessati - Fratture di bacino non chirurgiche Ruolo del Medico di Medicina Generale nella Prescrizione di EBPM Al momento del ritorno del paziente sul territorio, è compito del MMG monitorare il decorso, suggerire e controllare l’adesione del paziente al comportamento e alle terapie prescritte, per dose e tempi, oltre che prestare attenzione all’insorgenza di eventuali complicanze.

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