Le linee guida messe a disposizione dall'istituto superiore di Sanità 'PNLG 8 Revisione sistematica sulle protesi d'anca: affidabilità dell'impianto' aggiornate al settembre 2007, indicano che 'l'intervento di sostituzione protesica dell'anca costituisce una soluzione sempre più diffusa a patologie invalidanti, quali l'artrosi, l'artrite reumatoide, le fratture del collo del femore, che colpiscono prevalentemente, ma non solo, le persone anziane'. Questo in relazione all'affinamento delle tecniche chirurgiche e all'efficacia dimostrata della chirurgia protesica dell'anca che ha determinato una più ampia indicazione all'intervento ed un relativo incremento del numero degli stessi. L'Istituto Superiore di Sanità dal 2002 è impegnato in studi di valutazione dell'esito dell'intervento di Protesi d'Anca e nella istituzione di un Registro Nazionale degli Interventi di Protesi d'Anca che garantisca la rintracciabilità del dispositivo, l'evidenza della sua efficacia e l'affidabilità dei dati per gli studi di outcome. Secondo la procedura adottata dal Registro dell'Implantologia Protesica Ortopedica (RIPO) per ogni intervento di protesi d'anca o di ginocchio (sia esso primario che di revisione di impianto mobilizzato), deve essere compilata una scheda che contiene i dati identificativi del paziente, la patologia che ha reso necessario l'intervento, le profilassi antibiotiche e antitromboemboliche, l'eventuale utilizzo di innesti ossei, le eventuali complicazioni nel periodo perioperatorio. Devono inoltre essere registrate, utilizzando le etichette autoadesive allegate alla protesi, il nome commerciale, il lotto di produzione di ogni singola componente e la tipologia di cemento osseo eventualmente utilizzata per la fissazione dell'impianto. L'esito dell'intervento (e quindi la sua efficacia) viene monitorata utilizzando come endpoint la rimozione dell'impianto stesso. Prendendo spunto da quanto sopra esposto si è ritenuto utile, a livello di ASL VCO, verificare la possibilità di inserire le indicazioni proposte dal Registro (RIPO) nel modello gestionale del macroprocesso assistenziale PTA aziendale, attualmente in fase di revisione, in quanto oggetto di verifica ispettiva da parte della Regione ai fini dell'Accreditamento Istituzionale. Nella divisione di Ortopedia dell'ASL VCO vengono impiantate prevalentemente artroprotesi non cementate sia a livello femorale, sia a livello acetabolare che consentono un ottimo rapporto tra scelta della protesi e sua effettiva applicabilità ed adattamento alle diverse tipologie di pazienti. Solo in casi particolari sono utilizzate protesi cementate o ibride o protesi custom made, o protesi anatomiche. Tipologia di procedura chirurgica: · sostituzione totale (artroprotesi codice intervento 81.51), che prevede di intervenire su entrambe le componenti articolari femorale e acetabolare · sostituzione parziale (endoprotesi codice intervento 81.52), che prevede di preservare l'acetabolo o cotile naturale, utilizzata quasi esclusivamente in caso di frattura del collo del femore · reintervento (revisione codice intervento 81.53) che prevede la sostituzione di una protesi precedentemente impiantata. BIBLIOGRAFIA D.P.R. 14/1/97 Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private. DCR N° 616-3149 Regione Piemonte Requisiti strutturali tecnologici ed organizzativi per l¿autorizzazione all¿esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private Determinazione Dirigenziale n° 79 del 28 marzo 2007 della Direzione Regionale Sanità Pubblica Accreditamento sperimentale percorsi assistenziali assicurati dalle Aziende Sanitarie Pubbliche: definizione metodologia, individuazione strumenti e programma operativo AAVV Requisiti Accreditamento Istituzionale Strutture Sanitarie Agenzia Regionale Protezione Ambientale (Requisiti organizzativi, Requisiti strutturali Percorso protesi anca, Descrizione degli episodi assistenziali e criteri decisionali protesi d'anca, Prevenzione delle infezioni ospedaliere nella protesizzazione maggiore in ortopedia) Mele A, Bianco E, Torre M, Wenzel V, Zanoli G, Romanini E, Padua R. Revisione sistematica sulle protesi d'anca: affidabilità dell'impianto, Revisione Settembre 2007 (PNLG 8) De Castro P, Modigliani S, Salinetti S , Torre M. Progetto per l¿istituzione del Registro Nazionale degli interventi di protesi d¿anca, Istituto Superiore di Sanità, 2005 Rapporti ISTISAN 05/18 DCR N° 616-3149 del 22.02.2000 Regione Piemonte requisiti strutturali tecnologici ed organizzativi per l'autorizzazione all'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private AVV Sistema Informativo Sanitario - Ministero della Salute Direzione Generale della Programmazione Sanitaria. Rapporto Annuale sull¿attività di Ricovero Ospedaliero - Dati SDO 2001 AAVV Sistema Informativo Sanitario - Ministero Della Salute Direzione Generale della Programmazione Sanitaria. Rapporto Annuale sull'attività di Ricovero Ospedaliero Dati SDO 2003 Emilio Romanini, Ciro Villani, Marina Torre. Istituto Superiore di Sanità; Qualità di vita e protesi di anca. ISSN 1123-3117 Rapporti ISTISAN 06/4 AAVV Gruppo di lavoro per la determinazione dei requisiti specifici di ortopedia e traumatologia Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale dell'Emilia-Romagna: L'accreditamento istituzionale delle organizzazioni sanitarie e dei professionisti in Emilia-Romagna. Ultimo aggiornamento: febbraio 2008

Sulla base dei requisiti richiesti dalla Regione Piemonte, è stato effettuto un audit clinico-organizzativo per codificare per iscritto, attraverso diagrammi di flusso, procedure operative, protocolli terapeutici etc., le attività sanitarie correlate al macroprocesso in oggetto. La revisione del percorso ha previsto la verifica di criticità, ridondanze organizzative, sprechi di risorse, inadeguatezze che, una volta individuate, hanno trovato le soluzioni correttive più opportune e applicabili. La valutazione del volume e della tipologia di produzione sanitaria del percorso, l'individuazione delle sedi e delle risorse umane, strutturali e tecnologiche dei presidi nei quali il PDTA si dipana, fanno parte di un bagaglio informativo indispensabile all'azienda e all'utenza per l'analisi di processo e l'individuazione di azioni migliorative. La valutazione del fabbisogno territoriale e la quantificazione della mobilità passiva infra ed extraregionale, il confronto degli output, in termini di tempi di degenza media e tipologia di popolazione arruolata per età e sesso tra le strutture a carattere pubblico e privato, sono gli altri elementi indagati anche per ri-orientare le scelte aziendali.

Il territorio dell¿ASL VCO è più ampio rispetto all'area territoriale della Provincia in quanto comprende alcuni comuni della Provincia di Novara; al 1° gennaio 2007 risultano risiedere 172.429 abitanti, di cui 37.205 (22%) ultrasessantacinquenni. L'attività di ricovero è svolta da tre Presidi Ospedalieri (tabella 1) con sede nei Distretti di Verbania Domodossola e Omegna quest'ultimo, l'Ospedale Madonna del Popolo, è gestito secondo un modello sperimentale pubblico-privato, di cui l'ASL detiene la quota maggioritaria (51%). La gestione privata della struttura controlla attività sanitarie dedicate prevalentemente alla chirurgia ortopedica in elezione ed infatti è definito Centro Ortopedico di Quadrante (COQ). Ciononostante tutti e tre i Presidi svolgono attività di Chirurgia Ortopedica mentre la Chirurgia Traumatologica risulta carico a esclusivo delle Strutture Pubbliche. Pertanto la realizzazione del percorso ha previsto la verifica e la valutazione: · delle sedi in cui si svolge il percorso, dei punti di ingresso nel percorso, delle strutture sanitarie specialistiche coinvolte, delle strutture convenzionate per pazienti trasferiti (vedere diagramma di flusso) · del volume di attività delle sedi eroganti (presidio di Domodossola, Verbania e COQ) · della tipologia dei pazienti arruolati nel percorso stratificati per età, sesso e classificazione ASA · della tipologia di dimissione · della frequenza delle complicanze · della frequenza delle diagnosi di arruolamento nel percorso I dati di produzione (indicatori di macroprocesso) sono stati forniti dalla SOC Controllo di Gestione (CG) ed estrapolati dalle SDO. I dati di struttura relativi ai n° di posti letto sono stati forniti dal Centro Elaborazione Dati. I dati relativi alle risorse umane coinvolte nel percorso sono stati forniti dal CG per i Dirigenti Medici e dal SITRPO per il personale di competenza. I dati di processo (indicatori di percorso) sono stati raccolti tramite l'audit delle Cartelle Cliniche, dei registri Operatori, delle Liste Operatorie etc. anche utilizzando specifiche schede redatte allo scopo e conservate in CC.

Al momento dell'ingresso nel percorso il cittadino viene informato sull'iter diagnostico-terapeutico, sulle possibili complicanze e sui metodi previsti al fine della prevenzione di eventi avversi o potenzialmente avversi. Alla dimissione viene consegnata una relazione dettagliata con indicazioni sul prosieguo del trattamento a domicilio e la scheda di tracciabilità del dispositivo chirurgico impiantato specificandone l'eventuale uso e significato.

Sono stati individuati e descritti (anche con Diagramma di Flusso) le singole fasi del PDTA, dall'arruolamento dei pazienti a seconda della sede di provenienza e delle indicazioni fornite dai MMG ai loro pazienti, alle principali attività diagnostiche-terapeutiche con relativi snodi decisionali. Rispetto al percorso proposto dalla Regione, il percorso aziendale prevede alcune diversificazioni, diretta conseguenza di una gestione tripartita dello stesso processo, come descritto nelle sezioni precedenti. Sono stati individuati una seria di indicatori di macroprocesso (flussi regionali) e di processo per singola attività e Struttura organizzativa di competenza (audit clinici). Sono stati definiti degli standard di riferimento in base alle letteratura e/o alla situazione locale. Sono state definite e redatte numerose procedure tra cui: identificazione del paziente, del lato e della sede chirurgica, gestione e valutazione del dolore, gestione e rimozione dei cateteri e dei drenaggi, prevenzione della tromboembolia e delle infezioni ospedaliere, gestione del predeposito e del recupero intra e post operatorio, monitoraggio della PCR etc.

Il PDTA è a regime ed in applicazione, annualmente vengono raccolti e valutati gli indicatori per verificare il raggiungimento degli standard e attivare eventuali azioni correttive e di miglioramento. Titolo documento:PDTA ARTROPROTESI D'ANCA Tipo di documento: PROCEDURA DI PROCESSO Codice: PP 07-QPCF 02 Emesso il: 12/04/2008 Redatto da: Referente Qualità Approvato da: Direttore Dipartimento

- Riconoscimento dei bisogni complessivi del paziente che deve essere sempre informato sulla finalità dei trattamenti intrapresi - Mantenimento della continuità assistenziale - Miglioramento dell'uso delle risorse - Maggiore integrazione dei diversi ruoli degli operatori - Riduzione della variabilità clinica in riferimento a linee guida e procedure condivise - Diffusione della medicina delle prove di efficacia

Il coinvolgimento dei diversi attori e la condivisione delle scelte operative ha permesso una revisione ragionata dei processi, migliorando i modelli organizzativi-gestionali e le realzioni interpersonali e professionali.

L'accreditamento regionale è stato l'input che ha messo in moto il processo di reingegnerizzazione del PDTA, unito al senso di responsabilità e all'impegno dei referenti del percorso individuati dall'Azienda (in particolare referente medico e infermieristico ortotraumatologia).

Il PDTA è stato presentato in occasione dell'Audit Civico 2009/2010.

La carenza di tempo da dedicare all'attività di analisi e revisione del Percorso è il principale problema insieme al mancato riconoscimento dell'impegno da parte dei professionisti che si sono dedicati alla realizzazione dello stesso.

Il percorso è gestito dei Referenti per la Qualità, l'Accreditamento ed il Rischio Clinico, in collaborazione con il Referente Aziendale.

Formazione in House, Regionale e FAD per: -PDTA -gestione del rischio -gestione e valutazione del dolore -accreditamento istituzionale e professionale -miglioramento processi e della qualità

INDICATORI DI MACROPROCESSO Diagnosi principale Dati nazionali/regionali/aziendali da SDO Tempo di attesa tra visita ambulatoriale e prericovero Dati COQ/dati ASLVCO Tempo di attesa tra prericovero e ricovero per intervento di protesi dell¿anca Dati COQ/dati ASLVCO N° pazienti programmati cancellati dalla lista operatoria/N°pazienti programmati% N° sedute operatorie terminate oltre 60 min. il tempo previsto/sedute operatorie % N° pz con complicazioni tromboemboliche/Totale pz operati % N° pz con inf. sito chirurgico/ totale pz operati % N° pazienti rioperati nei 15 gg successivi al primo intervento/N° totale interventi % Proporzione di revisioni sugli interventi effettuati (già valutabile a tre anni, secondo indicazioni in letteratura); % Mortalità (aggiustata per rischio) Dati nazionali/regionali Continuità assistenziale (riabilitazione successiva all¿intervento, strumenti informativi per l¿ammissione e il trasferimento, corretta sequenza delle fasi del processo assistenziale) Scostamenti da diagramma di flusso SSOOCC Percorso Volume dei casi trattati Dati di produzione SDO Peso medio DRG casi trattati per SOC Sono stati selezionati alcuni indicatori per il monitoraggio dei singoli processi ritenuti cruciali sia per la verifica di appropriatezza delle prestazioni che per il controllo del rischio clinico. Una particolare attenzione è stata dedicata alla prevenzione del rischio infettivo, individuando le procedure per il controllo delle infezioni ospedaliere e per la prevenzione del rischio tromboembolico (vedere tabelle). Queste schede sono attualmente da compilare manualmente dai sanitari competenti (refernti qualita: medico e infermiere coordinatore). E' in programmazione l¿inserimento delle schede all¿interno della cartella clinica elettronica. Cartelle cliniche Totale n° ¿.. Sesso Totale n° M¿. Sesso Totale n° F¿. Interventi Totale n° .... Lato dx.... Lato sx .... Dimessi Totale n° .... SI n° .... NO n° .... - Regime ordinario n° .... - SID n° .... - UVG n° .... - RIAB n° .... - Altro n° .... - Trasferiti n° .... - Deceduti n° .... Tipologia di ricovero Totale n.... ° - Urgenza n° .... - Elezione n° .... Diagnosi Totale n°: .... - Coxartrosi primitiva n° .... - Coxartrosi displasica n° .... - Frattura sottocapitata n°.... - Necrosi n° .... - Altro n° .... Patologie associate Totale n°.... SI n° .... NO n°.... - Diabete - Ipertensione - Artrite Reumatoide - Lesioni da decubito - Allergie - Altro Protocolli pre e post operatori SI n° NO n° Altro n° Tricotomia secondo protocollo Profilassi antibiotica short term Profilassi trombosi venosa profonda Monitoraggio PCR Rimozione drenaggio in 1ª giornata Rimozione catetere vescicale in 1ª/2ª giornata Recupero post operatorio Ecocolor doppler in 8ª giornata - Negativo - Positivo ¿¿¿. ¿¿¿. Protocollo terapia del dolore Scheda monitoraggio del dolore Complicanze Totali n° ¿. Intraoperatorie Postoperatorie locali Postoperatorie generali Nessuna ¿ Nessuna ¿ Nessuna ¿ Frattura calcar n° .... Ematoma n° .... Anemia n° ¿. Frattura diafisi femorale n° TVP n° .... Embolia polmonare n° .... Frattura cotile n° .... Paralisi SPE n° .. IMA n° .... Anestesiologiche n° .... Lussazione n° .... Collasso Cardiocirc. n° .... Cardiologiche n° .... Infezione precoce n° .... Iperpiressia n° .... Emorragiche n° .... Lesioni da decubito n° .... Gastrointestinali n° .... Altro n° .... Altro n° .... Urinarie n° .... Altro n° ....

Dati indicatori anno 2008 (a 8 mesi dell'applicazione del PDTA). -Degenza media < 4 gg (da 19 a 15) -Tempo di attesa tra prericovero e ricovero per intervento di protesi dell¿anca (Max 30 gg):100% -N° pazienti programmati cancellati dalla lista operatoria/N° pazienti programmati: 11% -N. Pazienti cui è stata eseguita PCR/ Totale pazienti programmati: 100% -N. Cartelle con scheda valutazione della funzionalità: 95% -N. Cartelle Prericovero con Consenso Procedura Chirurgica/ Tot. Cartelle Prericovero: 100% -N. Cartelle Prericovero con Consenso Informato Procedura Anestesiologica/ Tot. Cartelle Prericovero: 100% -N. Cartelle Prericovero con Criteri ASA: 100% -Tricotomia secondo protocollo:100% -Identificazione del sito chirurgico secondo procedura: 100% -Profilassi trombosi venosa profonda secondo protocollo: 100% -Profilassi antibiotica short term (peri-operatoria) secondo protocollo: 85% -PCR Tempo 0: 100% -N. Pz sottoposti a verifica anagrafica (scheda amm/dimissS.O.) e di lato secondo procedura/Tot. Operati PTA: 16% -N. Pazienti sottoposti a conta delle garze secondo procedura/ Tot. Pazienti operati PT: 100% -N. sedute operatorie terminate oltre 60 min. il tempo previsto/Tot. sedute operatorie: 0 -N. Pazienti dimessi da S.O. con trattamento analgesia secondo protocollo COSD: 13% -N. pazienti rioperati nei 15 gg successivi al primo intervento/ N. totale interventi: 0 -N. Pazienti sottoposti a riduzione sublussazione post intervento/N. totale interventi: 0 -N. Pazienti sottoposti a revisione sugli interventi effettuati/N. totale intervento: 0 -Applicazione Protocollo Analgesia (COSD):13% -Monitoraggio del dolore da scheda (1-10) COSD: 70% -Recupero sangue post operatorio: 90% -Trasfusioni autologhe: 95% -Trasfusioni omologhe: 35% -Rimozione drenaggio in 1ª giornata: 100% -Rimozione catetere vescicale in 1ª/2ª giornata: 77% -PCR 3° e 8° giornata: 52% -Ecocolor doppler in 8ª giornata: 60% -Scheda valutazione funzionalità alla dimissione (M.D¿U.): 100%

L'applicazione della valutazione fisiatrica preoperatoria (anche in previsione di un trasferimento presso una struttura protetta) e delle indicazione relative alla rimozione precoce dei drenaggi e del catetere vescicale, ha ridotto il tempo medio di ricovero di tre giorni. non sono state rilevate complicanze infettive o trambotiche.

Hip replacement clinical  pathway

 

Introduction

The Local Health Authority of Verbano - Cusio – Ossola (VCO), Piedmont, covers about 172,429 inhabitants, 37,205 (22%) of which  are aged over sixty. Hospitalization is granted by three hospitals with a total number of acute care beds of 522.

The Piedmont Region has developed an Institutional Accreditation system which involves  implementation of care pathways with simultaneous verification of the structural, organizational and technological requirements at Department level.

The good practice herein described is about the re-engineering process of the care pathway for elective hip replacement according to the requirements for the Institutional Accreditation of the Piedmont Region.

 

The State of the Art

According to the procedure adopted by the Italian  Register of the Orthopaedic Prosthetic Implants (RIPO), a form with the patient’s personal details, and information about the disease that need surgery, antibiotic and antithromboembolism prophylaxis, the possible use of bone grafts, possible complications in the perioperative period, must be filled in for each hip or knee replacement. Trade name, batch production of each component and the type of bone cement used are also to be recorded, using self-adhesive labels attached to the implants.

The outcome of surgery (and therefore its effectiveness) is monitored using as an endpoint the implant removal.

Taking cue from the above, it was considered to be useful to check the possibility of including items proposed by the Registry (RIPO) in the macro-management model of care of Hip Replacement.

In VCO Orthopaedics Departments most implants are cementless, used at both femoral and acetabular level. Only in special cases cemented or hybrid and custom made protheses or anatomical implants are used.

Type of surgical procedure performed:

• total replacement (arthroplasty surgery) ICD-9-CM 81.51
• partial replacement (endoprosthesis surgery) ICD-9-CM 81.52
• reoperation (revision surgery) ICD-9-CM 81.53

 

Based on the accreditation requirements of the Piedmont Region, a clinical audit was conducted at VCO, to put in writing, through flow diagrams, operating procedures, treatment protocols, etc. the whole pathway. This revision allowed identification of critical points, organizational redundancies, wasted resources, shortcomings and the resulting corrective actions.

A set of macro-indicators was identified and standards in compliance with the literature and / or to the local situation have been defined. Several procedures were defined, including: patient identification, surgical site and side, pain assessment and management, management and removal of catheters and drainage, prevention of thromboembolism and nosocomial infections, etc.

 

Results

 

The Hip Replacement therapeutic and diagnostic pathway has been implemented since 2008.

Its application is annually monitored through collection, verification and evaluation of a well-known set of indicators (defined in the re-engineering phase).

Data on indicators:  from april 2008 to july 2009 (15 months after the implementation of the HRTDP).  

 

Average length of hospital stay shorten  from 19 to 15 days

Waiting time between prehospitalization and hospitalization for hip replacement surgery (Max 30 gg):100% confirmed

Number of patients scheduled for operation and deleted/ Total number of patients scheduled: 11%

Number of patients on whom PCR was performed/Total number of patients scheduled: from 36% to 87%

Number of clinical records with functionality assessment form (HHS)/ total clinical records: from 31% to 97%

Number of pre-hospitalization records with consent to surgical procedure/total number of pre-hospitalization records: from  30% to 100%

Number of pre-hospitalization records with consent to anesthesiological procedure/total number of pre-hospitalization records: 100% confirmed

Number of pre-hospitalization records with ASA criteria: / total number of pre-hospitalization records from 97% to 100%

Trichotomy in accordance with the protocol/ total clinical records: from 78% to 100%

Surgical site identification in accordance with the procedure/ total clinical records: from 11% to 58%

Deep venous thrombosis prophylaxis in accordance with the protocol / total clinical records: 100% confirmed

Short-term antibiotic prophylaxis (peri-operative) according to protocol / total clinical records:from 34% to 73%

PCR Time zero (pre-opertive): from 52% to 81%

Number of patients who underwent personal data verification and side identification/total numb of patients operated PTA: from 11% to 58%

N. of patients who underwent count of gauze according to procedure/tot. n. of patients operated: from 36% to 100%

N. of surgical sessions completed over 60 minutes after the expected time/tot. n. of surgical sessions: 0

N. of patients who underwent reoperation within 15 days after the first intervention/total n. of interventions: 0

N. of patients who underwent subluxation reduction after surgery/tot. n of interventions: 0

N. patients who underwent revision surgery/ tot. n of interventions: 0

N. of patients with analgesic treatment post-operative according to the Hospital Without Pain Committee protocol: from 11% to 89%

Pain monitoring (1-10) COSD: from 8% to 87%

Postoperative blood recovery: from 87 to 90%

Autologous transfusions: 95% confirmed

Homologous transfusion: from 35% to 30%

Drain removal on day 1st: from 46% to 100%

Urinary catheter removal on day 1st/2nd : from 77% to 82%

PCR day 3 and 8: from 32% to 78%

Discharge assessment of functionality (M.D.U.): from 52% to 100%

 

Conclusions

The review of this care pathway has supported the reduction of average length of stay, the spread of standardized procedures in other care pathways (eg: patient and site identification , pain assessment and management, trichotomy, catheter removal) agreement and collaboration among professionals.

Il PDTA è stato adottato con le dovute modifiche dal Centro Ortopedico di Quadrante di Omegna.