Dai dati della letteratura scientifica nazionale e internazionale l'outcome materno e fetale è significativamente migliorato in presenza di un modello organizzativo che assicura una tempistica diagnostica e terapeutica in grado di far fronte a situazioni urgenti ed emergenti in gravidanze pretermine (<34 settimane di età gestazionale) e in gravidanze patologiche. Bibliografia: -Intrapartum care. Clinical Guideline September 2007, NHS/NICE. -Diagnosis, evaluation and management of the hypertensive disorders of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline March 2008. -Chan PD , Johnson SM. Gynecology and obstetrics new treatment guidelines 2008. Eclampsia 2009;22:34-40. -Kimberly F, Szymanski L, Fox H et al. Eds. The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, 3rd Edition 2007. -Simhan HN & Caritis SN. Prevention of preterm delivery. New Engl J Med 2007;357:477-487. -Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrics-gynecologists. ACOG practice bulletin. Obstet Gynecol 2007;104;1007-19. -Preterm prelabour rupture of membranes. RCOG Guideline No 44 November 2006. -Placenta parevia and placenta accrete: diagnosis and management. RCOG Guideline No 27 October 2005. -The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. RCOG Guideline No10(A) March 2006. -Sibai BM. Imitators of severe preeclampsia. Clinical Expert Series. Obstet Gynecol 2007;109:956-66.

Nel 'PROGETTO OBIETTIVO MATERNO INFANTILE' (P.S.N. 1998 - 2000) è definito quanto segue: 'Il Servizio di Trasporto Assistito Materno (S.T.A.M.) deve essere realizzato sulla base di un collegamento funzionale tra strutture territoriali e strutture di ricovero collegate in rete tra loro e con le reti regionali dell¿emergenza - urgenza sanitari territoriale (Servizio 118). Quando possibile il trasporto materno deve essere programmato e prevedere il collegamento continuo tra struttura inviante e ricevente. Il trasporto assistito materno può essere affidato, purché in presenza di ostetrica e se necessario di ostetrico-ginecologo, ai mezzi operativi afferenti ai Dipartimenti di Emergenza-Urgenza ed Accettazione (D.E.A.) di I e II livello secondo le linee guida per il sistema di emergenza-urgenza, elaborate dal Ministero della Sanità in applicazione del D.P.R. 27.03.1992. Anche in presenza di una corretta organizzazione assistenziale che preveda il trasferimento della gravidanza a rischio, circa l'1 % dei nati vivi può avere la necessità di essere trasferito. Considerate le differenti situazioni locali, le singole Regioni nell'ambito delle norme applicative dei P.S.R. devono predisporre direttive sui criteri essenziali e sulle indicazioni relative al trasferimento delle gravidanze a rischio e del neonato patologico per facilitare l'accesso della gravida e del neonato alle strutture di livello corrispondente ai bisogni di salute materno - fetali e neonatali'. Nelle 'NORME PER LA TUTELA DEI DIRITTI DELLA PARTORIENTE, LA PROMOZIONE DEL PARTO FISIOLOGICO E LA SALVAGUARDIA DELLA SALUTE DEL NEONATO' viene stabilito: Articolo 14. (Servizio di trasporto materno e neonatale). 1. Al fine del tempestivo ricovero nei punti nascita, si applicano i criteri di riconoscimento delle gravidanze, dei parti e delle condizioni neonatali a rischio individuati dall'OMS. 2. In casi di particolare gravità, il trasporto assistito deve essere effettuato da personale con competenze specifiche, mediante il servizio di trasporto d'emergenza, e deve afferire a strutture assistenziali di II o di III livello, utilizzando un'unità mobile attrezzata per le cure intensive da prestare in corso di trasferimento. Alla luce di quanto sopra esposto in ottemperanza alle normative e in considerazione delle criticità logistiche correlate alla complessità aziendale e alle caratteristiche territoriali montane della nostra ASL si è stabilito di codificare le modalità con le quali deve essere gestito il trasporto in utero, inteso che il trasporto materno deve essere tempestivamente programmato e prevedere il collegamento continuo tra struttura inviante e ricevente.

L'ASL VCO è costituita da tre distretti territoriali e relativi presidi ospedalieri di cui due forniti di Punto Nascita, dista circa 100 Km dal centro regionale di riferimento dove è presente la TIN ed insiste su un'area territoriale prelevantemente montuosa con conseguenti difficoltà di trasporto territoriale. In seguito ad un'analisi di processo è stata definita una procedura aziendale per il trasporto in utero, che fosse di semplice e di chiara applicazione per entrambi i punti nascita e che definisse ruoli e funzioni degli operatori in base alle diverse situazioni cliniche. La definizione del chi fa che cosa come quando dove e perchè ha permesso un approfondimento clinico ed organizzativo in un contesto che esprime una carenza di personale sanitario proprio in relazione alla frammentazione delle sedi operative. A tale frammentazione consegue una costante rotazione degli operatori che a maggior ragione necessitano di modalità operative omogenee tra presidi e condivise tra i diversi professional. L'analisi di contesto ha previsto anche la valutazione delle risorse strutturali, tecnologiche ed umane e i dati di produzione (n° dei parti, dei TC, dei trasporti in utero etc). Attraverso la reingegnerizzazione del processo sono state messe in atto una serie di azioni correttive quindi esplicitate nella procedura operativa. In particolare, attraverso la stesura di specifiche tabelle, sono stati individuati tutti gli step diagnostici-terapeutici con stratificazione del rischio materno-fetale e conseguenti azioni operative e professionali. Sono stati individuati tre livelli di criticità ovvero situazioni di emergenza, urgenza ed estrema urgenza. Le situazioni di emergenza specificate nella procedura sono: Gravi patologie internistiche materne che richiedano un trattamento di II-III livello: - ischemia/emorragia cerebrale - cardiopatie - epatopatie - nefropatie - patologie respiratorie - patologie infettive acute - pazienti trapiantate Pre-eclampsia severa in cui si evidenzi: - FGR grave - ipertensione materna non controllata dalla terapia medica - ARED o RF - Oligoamnios - transaminasi elevate - trombocitopenia (<100.000/mm3) - pre-eclampsia sintomatica (dolori in epigastrio, ipocondrio, disturbi neurologici) - insufficienza renale acuta - edema polmonare - sindrome HELLP Le situazioni di urgenza identificate nella procedura sono: - Patologie internistiche materne in cui non si preveda, entro breve tempo, un rapido peggioramento delle condizioni cliniche della Paziente e in cui non si preveda l'impiego di misure rianimatorie durante il trasporto - Minaccia di parto pre-termine definita come: -attività contrattile ¿2 contrazioni per un periodo di osservazione di 10 minuti in presenza di dilatazione/raccorciamento-appianamento del collo dell'utero (le contrazioni devono essere visualizzate sul tracciato cardiotocografico e/o percepite clinicamente dall'Operatore) -attività contrattile con modificazioni della lunghezza e/o dilatazione del collo dell'utero rispetto ad un precedente controllo clinico; -attività contrattile con presenza di funneling e/o di lunghezza cervicale <30 mm al controllo ecografico TV; < 25 mm se donna pluripara - Diagnosi di oligoamnios severo (AFI ¿ 30 mm) accertato mediante controlli ecografici seriati - Placenta previa sintomatica che richieda ricovero e monitoraggio prolungato per il rischio elevato (quantificato su base clinica e strumentale) della comparsa di emorragie massive che rendano necessario l'espletamento del parto - Rottura delle membrane amniocoriali (valutata mediante inserimento di speculum e PROM test); in caso di PROM test negativo e di esame clinico fortemente sospetto per rottura delle membrane, si deve monitorizzare la gravida mediante controllo ecografico AFI seriato eventualmente ripetendo il PROM test dopo un ragionevole intervallo di tempo al fine di escludere casi falsamente negativi - Qualsiasi epoca gestazionale con patologie fetali che richiedano un trattamento di II-III livello e in cui si configuri una delle situazioni sopraesposte di urgenza Le situazioni di estrema urgenza che richiedono un trattamento immediato e tempestivo in loco della paziente gravida al fine di ridurre ulteriormente i rischi derivanti da un trattamento ritardato nel tempo sono: - Distacco intempestivo di placenta normalmente inserita - Paziente in stato di shock - Gravi anomalie del CTG - Placenta previa con sanguinamento profuso - Prolasso e procidenza di funicolo

Tra gli obiettivi dell'analisi del contesto la presa in carico delle future madri fornendo loro assistenza sanitaria e sostegno psicologico.

La procedura è in applicazione dal 30/12/2008 ed è soggetta a verifica periodica, non sono emerse a tutt'oggi criticità che richiedessero una revisione della stessa.

Stabilire ruoli e competenze degli operatori sanitari, ridurre i tempi del trasferimento al centro HUB, normare la richiesta dei mezzi di trasporto, ottemperare alla nomativa nazionale e regionale, applicare le linee guida nazionali ed internazionali relative al trasferimento in utero.

All'analisi del contesto è seguita un'accurata definizione dei ruoli e delle attività di competenza con snellimento del processo organizzativo e riduzione dei conflitti. Dal punto di vista clinico è stato stratificato il rischio definendo le diverse patologie gravidiche e fetali per le quali risulta necessario il trasporto presso il centro HUB. E' stata redatta un'apposita modulistica per il trasferimento dei dati clinici della gestante e del feto al centro Hub. Sono stati inoltre definiti i casi clinici di estrema urgenza che necessitavano di una immediata gestione in loco, onde evitare il rischio di ritardi terapeutici che evrebbero potuto compromettere ulteriormente lo stato di salute della madre e del feto.

In ASL esiste un sistema qualità che prevede la stesura di procedure per attività considerate critiche e meritevoli di verifica e controllo, il trasporto in utero rientrava tra queste attività ed era inoltre oggetto degli obiettivi dei Direttori Generali in ottemperanza all'applicazione della normativa regionale.

le rappresentanze dei cittadini sono state coinvolte nel percorso nascita e, nel caso specifico, sono state illustrate le modalità di gestione del trasferimento in utero.

La carenza di personale e di mezzi di trasporto idonei sono le principali criticità cui si è fatto fronte migliorando il modello organizzativo.

il personale medico ed ostetrico della SOC ostetricia-ginecologia, i pediatri, il personale SEST 118.

Sono stati considerati momenti formativi gli incontri organizzati per l'analisi di processo e la conseguente stesura della procedura.

Incontri con il personale della SOC ginecologia e ostetricia e con i pediatri mirati ad illustrare e discutere i diversi casi clinici che hanno necessitato di un trasferimento in utero ed effettuando una revisione critica delle procedure attuate nei singoli casi, al fine di implementare il modello organizzativo.

Sono stati individuati indicatori di processo: N° di STAM/ Anno N° di STAM/totale partorienti Indicazioni al Trasferimento Codice ICD-9-CM Tempo di organizzazione del trasferimento (diagnosi, attivazione mezzo di trasferimento, individuazione personale accompagnatore, arrivo al centro Hub) Mezzo di trasporto utilizzato Personale addetto al trasporto Sede del PN III Livello (PN di riferimento per ASL VCO è l¿ASO di Novara) Esito (output ed outcome)

Periodo: gennaio-settembre 2010 N° trasferimenti in utero 6, su un totale di 740 parti Diagnosi: -Minaccia parto pretermine (< 34 sett): N° 3 -Preeclampsie(< 34 sett): N° 2 -Rottura Prematura delle membrane 28° sett.: N° 1 - Tempo di organizzazione del trasferimento (diagnosi, attivazione mezzo di trasferimento, individuazione personale accompagnatore, arrivo al centro Hub) Media: 120' - Mezzo di trasporto utilizzato: SEST 118 n° 5; Eliambulanza N°1 - Personale addetto al trasporto: Ginecologo di guardia/Reperibile 6/6 - Sede del PN III Livello: PN di riferimento per ASL VCO l¿ASO di Novara N° 5, PN Como N° 1 - Esito (output ed outcome): favorevole sia materno che fetale, 3 parti spontanei e 3 TC.

Non è possibile un'analisi comparata in quanto non c'era una procedura codificata, l'attività era gestita in modo estemporaneo a discrezione del clinico in turno. Tuttavia si è osservata una riduzione della tempistica media per organizzazione del trasporto che era di circa 240'.

It is nowadays accepted that "in utero" transfer of mother and fetus at early gestational ages (< 34 weeks) to tertiary care centers is associated with a significant improvement of both maternal and fetal outcomes. Our operative procedures aim at reducing morbidity associated with delivery and treatment of pregnancy at early gestational age in a primary care center. For this reason an appropriate flow-chart was developed to describe all the possible clinical scenarios at a gestational age < 34 weeks, dividing the patients into distinct classes of risk according to the initial diagnosis (i.e. preeclampsia, preterm membrane rupture, preterm labor, placenta previa and overall known maternal and fetal which required a treatment in tertiary care centers) The procedure identified all the figures intertwined in the "in utero" transfer claryfing who should to undertake every single task, and describing all the tasks necessary to reduce the time spent for the transfer. The improvement in every-day practice was assessed by precise indicators and parameters in order to compare yearly data and, finally to suitably modify the procedure.

Si, i due punti nascita e le due rianimazioni di Domodossola e Verbania, il SEST 118.