Il carcinoma del colon-retto rappresenta la seconda causa di morte per tumore negli uomini, dopo le neoplasie polmonari, e,  nelle donne, dopo il carcinoma mammario. E' un tumore maligno che origina dalla mucosa del grosso intestino e del retto. Pur non essendo note con precisione le cause, sono state evidenziate alcune variabili connesse con un maggior rischio di sviluppare un tumore del colon-retto:

• sesso: negli uomini l'incidenza è maggiore che nelle donne, probabilmente per l'effetto protettivo degli estrogeni o anche per la maggiore attenzione all'alimentazione delle donne nei paesi occidentali
• età: il picco d'incidenza è fra i 60 e i 70 anni, 9 casi su 10 vengono diagnosticati in persone al di sopra dei 50 anni, indipendentemente dal sesso; il rischio è incrementale all'aumentare dell'età
• malattie infiammatorie croniche intestinali: retto-colite ulcerosa e morbo di Crohn
• storia personale di pregresse altre neoplasie: in particolare carcinoma ovario, endometriale e mammario
• area geografica: nei paesi più ricchi del mondo occidentale l'incidenza di questa neoplasia è più alta che nei paesi poveri, così come in Italia è maggiore al Nord che nel Sud e nelle isole, e queste differenze sono molto verosimilmente correlate alla dieta
• alimentazione: ciò che può favorire l'insorgenza del tumore del colon-retto, o al contrario risultare protettivo, sarebbe comunque uno stile alimentare costante che dura per decenni o per tutta la vita; il cancro del colon è infatti correlato ad una dieta eccessivamente ricca di grassi, soprattutto grassi saturi animali (nonché di proteine) i cui derivati nel corso della digestione sono in grado di accelerare la trasformazione maligna delle lesioni precancerose; i grassi polinsaturi di origine vegetale non accentuano invece il rischio, anzi le fibre avrebbero un ruolo protettivo poiché determinano un aumento della massa fecale e un'accelerazione del transito che ostacola il legame delle sostanze cancerogene alla mucosa intestinale
• alcool e fumo
• familiarità: appartenere ad una famiglia in cui già vi sono stati casi di tumore del colon, aumenta il rischio di svilupparlo, e tanto più quanti più parenti sono colpiti, quanto più stretta è la parentela, e quanto più giovano sono i familiari colpiti; il rischio per un soggetto sarà
  • doppio in presenza di un familiare colpito dopo i 55 anni
  • triplo in presenza di un familiare colpito tra i 45 e i 55 anni
  • quadruplo in presenza di un familiare colpito prima dei 45 anni
• sindromi ereditarie come la poliposi adenomatosa familiare (FAP) o il cancro familiare non poliposico (HNPCC)

A partire dal  Piano Strategico di Riqualificazione dell’Assistenza e di Riequilibrio Economico Finanziario dell’Asl VCO 2006/07 e poi del 2008/10,  la Direzione Generale ha scelto una strategia volta a realizzare percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali interdisciplinari e multiprofessionali per una completa presa in carico del paziente, sin dal momento del primo approccio alla struttura sanitaria, dando particolare rilevanza all’organizzazione per processi organizzativi-gestionali-clinici con l'obiettivo di:

• migliorare il governo della domanda di prestazioni sanitarie (specialistiche ambulatoriali o di ricovero);
• incidere sull’appropriatezza del ricorso alle prestazioni sanitarie
• migliorare l'utilizzo delle risorse disponibili
• ridurre il tasso di ospedalizzazione
• reingegnerizzare i processi secondo una logica ergonomica

La metodologia adottata si basa sull’analisi di sistema e di processo alla luce delle normative, della letteratura scientifica, dei Requisiti stabiliti della Regione Piemonte per l'Accreditamento Istituzionale, delle Raccomandazioni del Ministero della Salute e delle Buone Pratiche, declinata in: Percorsi di Cura, Gestione del Rischio, Audit clinici ed organizzativi, valutazione degli esiti.

In particolare per i Percorsi di cura è previsto un Audit Clinico-Organizzativo-Gestionale con verifica dei punti accesso e delle modalità di ingresso dei pazienti nel percorso, della tipologia e volume delle attività, della tipologia dei pazienti, della degenza media, della modalità di dimissione, delle complicanze. Segue la reingegnerizzazione del macroprocesso realizzata da un gruppo di lavoro multidisciplinare e multiprofessionale utilizzando strumenti quali: flow chart, procedure, checklist, schede di verifica e valutazione etc.  Nell'ambito dei percorsi sono valutati anche gli aspetti legati alla Gestione del Rischio Clinico inserendo, quando non presenti specifiche procedure per la prevenzione del rischio ed il miglioramento della sicurezza (es. procedura per la conta delle garze, per la prevenzione delle infezioni ospedaliere etc.).

Sulla base dei requisiti richiesti dalla Regione Piemonte, è stato effettuto un audit clinico-organizzativo per codificare per iscritto, attraverso diagrammi di flusso, procedure operative, protocolli terapeutici etc., le attività sanitarie correlate al macroprocesso in oggetto.

La revisione del percorso ha previsto la verifica di criticità, ridondanze organizzative, sprechi di risorse, inadeguatezze che, una volta individuate, hanno trovato le soluzioni correttive più opportune e applicabili.

La valutazione del volume e della tipologia di produzione sanitaria del percorso, l'individuazione delle sedi e delle risorse umane, strutturali e tecnologiche dei due presidi nei quali il PDTA si svolge, fanno parte di un bagaglio informativo indispensabile all'azienda e all'utenza per l'analisi di processo e l'individuazione di azioni migliorative.

La valutazione del fabbisogno territoriale e la quantificazione della mobilità passiva infra ed extraregionale, il confronto degli output, in termini di tempi di degenza media e tipologia di popolazione arruolata per età e sesso, sono gli altri elementi indagati anche per ri-orientare le scelte aziendali.

Al momento dell'ingresso nel percorso il cittadino viene informato sull'iter diagnostico-terapeutico, sulle possibili complicanze e sui metodi previsti al fine della prevenzione di eventi avversi o potenzialmente avversi.

Alla dimissione viene consegnata una relazione dettagliata con indicazioni sul prosieguo del trattamento a domicilio e le modalità di gestione della stomia se presente. In questo caso è prevista la continuità assistenziale  al domicilio del pz da parte del personale infermieristico specializzato che ha gestito il pz fin dalla fase preoperatoria. Ai pazienti viene fornito un supporto psicologico da parte di personale formato e dedicato.

Il Percorso di cura del tumore del colon-retto è stato oggetto di accreditamento istituzionale nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte.

Le verifiche ispettive, a cui è stata soggetta l'ASL VCO sono avvenute nel maggio 2010.

Sono stati individuate e descritte le singole fasi del PDTA, dall'arruolamento dei pazienti a seconda della sede di provenienza e delle indicazioni fornite dai MMG ai loro pazienti, alle principali attività diagnostiche-terapeutiche con relativi snodi decisionali.

Oltre agli indicatori richiesti dal manuale per l'accreditamento, sono stati verificati una serie di indicatori di macroprocesso (flussi regionali) e di processo per singola attività e Struttura organizzativa (audit clinici).

Sono stati definiti degli standard di riferimento in base alle letteratura e/o alla situazione locale.

Sono state redatte/revisionate numerose procedure per ogni Struttura Organizzativa coinvolta nel PDTA in base a quanto indicato dai requisiti regionali.

Di seguito alcuni titoli:

1. Procedura Staging Colon-Retto
2. Prericovero Paziente con neoplasia Colon-Retto
3. Gestione occlusione intestinale,
4. Procedura operativa preintervento
5. Procedura descrizione tecniche chirurgiche di resezione del colon retto
6. Procedura operativa postintervento
7. Gestione Istologici SOC Chirurgia
8. Procedura operativa ricanalizzazione
9. Procedura operativa gestione del paziente portatore di stomia
10. Procedura gestione delle complicanze stomali
11. Dimissione Dip Chirurgico REVISIONE 01
12. Procedura Operativa Biopsia Endoscopica
13. Refertazione Endoscopica Colonscopia
14. Procedura operativa colonscopia
15. Procedura Operativa Polipectomia
16. Screening Colon-Retto
17. Accoglienza Endoscopia Digestiva
18. Procedura Gestione strumenti endoscopici e Allegati
19. Procedura Operativa per Visita Proctologica con Proctoscopia e  Biopsia
20. Procedura Operativa Accoglienza e Dimissione dell’utente in Ambulatorio Colonproctologia
21. Procedura Operativa Radioterapia nei TCR
22. Procedura nutrizione artificiale in terapia intensiva
23. Gestione svezzamento paziente ventilazione meccanica
24. Accesso Dimissione Trasferimento RIA
25. Incannulamento catetere venoso centrale

La SOC Anatomia Patologica ha redatto n. 43 procedure come richiesto dai requisiti per l'Accreditamento.

Erano già presenti le seguenti procedure: identificazione del paziente, del lato e della sede chirurgica, gestione e valutazione del dolore, gestione e rimozione dei cateteri e dei drenaggi, prevenzione della tromboembolia e delle infezioni ospedaliere, gestione del predeposito.

Il percorso è stato accreditato dalla Regione Piemonte in seguito a verifica ispettiva avvenuta nel maggio 2010.  E' quindi a regime e monitorato da quella data per gli indicatori selezionati dalla Regione e dalle procedure aziendali.

1. Riconoscimento dei bisogni complessivi del paziente, che deve essere sempre informato sulla diagnosi e la finalità dei trattamenti proposti ed intrapresi
2. Mantenimento della continuità assistenziale
3. Razionalizzazione nell'uso delle risorse
4. Miglioramento e sviluppo dell'integrazione dei diversi ruoli/funzioni degli operatori
5. Riduzione della variabilità clinica (riferimento a linee guida e procedure aziendali condivise)
6. Diffusione della medicina delle prove di efficacia

Il coinvolgimento dei diversi attori e la condivisione delle scelte operative ha permesso una revisione ragionata dei processi, migliorando i modelli organizzativi-gestionali e le realazioni interpersonali e professionali. Il personale sanitario ha dato prova di grande impegno e responsabilità, approfondendo le richieste istituzionali dandosi dei sotto-obiettivi di qualità interni alle singole organizzazioni ed individuando indicatori oggetto di monitoraggio al fine di azioni correttive/miglioramento.

L'Accreditamento Regionale Istituzionale è stato l'input principale che ha messo in moto il processo di reingegnerizzazione del PDTA, unito al senso di responsabilità e all'impegno dei referenti del percorso individuati dall'Azienda a livello delle organizzazioni coinvolte nel processo assistenziale.

l'ASL VCO ha partecipato all'Audit Civico attivato dalla Regione Piemonte con Cittadinanzattiva. In questa occasione sono state messe a disposizione dei cittadini rappresentanti la conferenza di partecipazione tutte le attività codificate, anche documentalmente, dall'azienda.

Sono stati consegnati gli opusculi informativi già messi a disposizione dell'utenza e tutti i percorsi procedure oggetto di interesse.

I reparti chirurgici sono stati oggetto di sopralluoghi ispettivi da parte dei volontari indentificati da Cittadinanzattiva.

E' stata data informativa in sede pubblica con una ampia presentazione dei risultati ottenuti.

La carenza di tempo da dedicare all'attività di analisi, alla redazione/revisione dei Percorsi e alla redazione dei documenti oggetto di consenso, è il principale problema insieme al mancato riconoscimento dell'impegno da parte dei professionisti che si sono dedicati a queste attività.

A partire dall'anno in corso il monitoraggio dei PDTA è  oggetto degli obiettivi annuali di tutte strutture eroganti le varie fasi del percorsi. Legare la gestione dei processi al Budget può favorire lo sviluppo del governo clinico e la compliance degli operatori.

Il percorso è gestito dei Responsabili per la Qualità-Rischio individuati, sia per l'area medica che per il comparto, in tutte le strutture organizzative. Il  coordinamento del percorso e l'individuazione degli indicatori da monitorare e valutare sono affidati al Responsabile Organizzazione Sistema Qualità Accreditamento. 

Formazione in House, Regionale e FAD per:

1. PDTA: accreditamento istituzionale e professionale
2. gestione del rischio clinico
3. gestione del dolore post chirurgico
4. gestione della stomia
5. gestione continuità di cura ospedale-territorio

Tutta la documentazione riguardante i PDTA e le altre attività svolte dal responsabile qualità sono pubblicate sul Sito Intranet Aziendale a disposizione dell'utenza.

In seguito ad accordi tra il Direttore della SOC Chirurgia Generale e Vascolare dell'ASLVCO e il Direttore della SOC Chirurgia Generale dell'ASL di Novara, è stata trasmessa via mail parte della documentazione redatta  relativa al Percorso Tumore Colon-Retto ed alle procedure della SOC Chirurgia, al fine di condividere l'esperienza locale in previsione di una gestione inter-aziendale di alcuni percorsi tra cui quello in oggetto.

Il miglioramento della qualità della cura e dell’assistenza dei pazienti è correlato ad un forte processo di integrazione e controllo tra e dei processi sanitari, lo sviluppo dei PDTA risponde a questa prospettiva. Le Strutture Organizzative coinvolte nei PDTA applicano la fase di competenza facendo riferimento alle scelte clinico-organizzative già individuate e validate a livello locale e/o regionale. Gli obiettivi sono quindi selezionati facendo riferimento ad episodi del PDTA da monitorare sintetizzati in un indicatore misurabile. I Direttori di SOS/SOC/Dipartimento danno indicazioni ai loro collaboratori di applicare quanto specificato nell’obiettivo e delegano ai Responsabili Qualità-Rischio il monitoraggio degli indicatori che permettono di misurare il raggiungimento degli standard indicati per ogni singolo obiettivo aziendale. La modalità di raccolta degli indicatori numerici è periodica e può essere effettuata utilizzando i software già in uso in azienda o schede cartacee appositamente predisposte dai Responsabili Qualità-Rischio di SOC con la collaborazione del Responsabile Qualità Aziendale. I Responsabili Qualità e Rischio condividono a livello di SOC e di Dipartimento i dati del monitoraggio da trasmettere alla Direzione Generale per la successiva verifica da parte del Responsabile Qualità aziendale e successivamente dal Nucleo di Valutazione.

Di seguito la proposta del PDTA oggetto di obiettivi con relativo coinvolgimento delle singole Strutture Organizzative (SOC e SOS) nelle diverse fasi (episodi) del processo sanitario.

LEGENDA: PDTA: Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale; TCR: Tumori Colon Retto; POA: Procedura Operativa Aziendale; PA: Protocollo Aziendale; S.O.: Sala Operatoria; PRI: Piano Riabilitativo Individuale, CCE: Cartella Clinica elettronica; CAE: Cartella Ambulatorale Elettronica; SITRPO: Servizio Infermieristico Tecnico della Riabilitazione  della Prevenzione e Professione Ostetrica; EP: Equipe Professionale

Di seguito la tabella degli indicatori oggetto di obiettivi di Budget.  

Di seguito la tabelle utilizzate dai reparti di chirurgia per il monitoraggio degli indicatori di processo non attualmente gestibili informaticamente. 

Periodo dal 01/01/12    al  30/09/12         Nuovi casi primi tre trimestri, i dati sono grezzi non aggiustati per rischio.

La realizzazione del percorso aziendale ha consentito un approccio condiviso delle modalità operative di gestione del pz con Tumore del Colon Retto tra i due Ospedali sede entrambi dei reparti di Chirurgia Generale e Vascolare. In particolare sono emerse differenze nella gestione del pz della fase post-chirurgica per quanto attiene alla rimozione drenaggi, rimozione del catetere vescicale, rimozione del SNG, ripresa dell'alimentazione. La redazione delle procedure è stato un momento di incontro e condivisione che ha facilitato  la distribuzione agli operatori di documenti accettati ed applicabili in entrambe le realtà operative dei presidi ospedalieri.

Altro elemento di cambiamento è stata la condivisione a livello di GIC (gruppo interdisciplinare cure per patologie tumorali) della necessità di sottoporre a trattamento radioterapico pre-chirurgico i pz con tumore del retto in tempi utili.

Sono stati concordati, sempre a livello di GIC, incontri ad intervalli non superiori ai 15 giorni per la discussione dei nuovi casi e la revisione dei casi noti.

La SOC Anatomia Patologica si è impegnata a ridurre il tempo medio di refertazione per tutti gli istologi fino ad un massimo di 8 giorni.

E' stata redatta la procedura per la gestione della stomia al fine di garantire la continuità assistenziale territorio-ospedale-territorio ed il disegno preoperatorio della stomia fondamentale per un migliore compliance del paziente.

Parte della documentazione prodotta è stata inviata presso la SOC di chirurgia dell'ASL di Novara al fine di condividere l'esperienza locale in una prospettiva di gestione del PDTA a livello interaziendale.