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Esperienza

 Elenco esperienze  Stampa l'esperienza

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  • 01. Informazioni
  • 02. Abstract
  • 03. Raccomandazioni
  • 04. Obiettivi e benefici
  • 05. Descrizione
  • 06. Efficacia
  • 07. Contesto
  • 08. Trasferibilità
  • 09. Personale sanitario
  • 10. Coinvolgimento del paziente
  • 11. Implementazione
  • 12. Analisi economica
  • 13. Costi
01. Informazioni
Informazioni di base di un'esperienza.
2023
IT
Movimentazione dei pazienti e rischio di caduta nell’ASL VCO: qualità e appropriatezza di un approccio interprofessionale
IT
Patient handling and risk of falling in ASL VCO: quality and appropriateness of an interprofessional approach
EN
VCO
DiPsa ASL VCO

Dr.ssa Roberta Nicolini
roberta.nicolini@aslvco.it
0323868277


La pratica implementa uno dei focus dell’Osservatorio?
Si
Quale focus annuale viene implementato?
 Interventi in linea con la Global Patient Safety Challenge (Medication without harm) Interventi volti a prevenire le infezioni correlate all’assistenza Interventi finalizzati alla prevenzione dell’antibiotico resistenza

Selezionare la tipologia di pratica che si intende segnalare
Pratica clinica
Contrassegnare il campo relativo alla tematica affrontata dalla pratica clinica (max 3 opzioni)
 Sangue/emoderivati Assistenza ai pazienti con infarto miocardico acuto Comunicazione Ulcere da decubito Trombosi venosa profonda Cura del diabete Diagnostica Documentazione Sistema rapido di allerta Eccessivo riscaldamento/incendio Prevenzione dell'essiccosi Igiene delle mani Gestione cateteri Handover/trasferimento del paziente Informatica sanitaria Controllo infezioni/prevenzione infezioni del sito chirurgico Infrastrutture/edifici/impianti Malnutrizione Dispositivi medicali/attrezzature Farmaci/fluidi edovenosi Educazione del paziente Cadute del paziente Identificazione del paziente Coinvolgimento del paziente Prevenzione polmoniti Prevenzione sepsi Suicidio/autolesionismo Procedure chirurgiche/invasive Violenza nei confronti degli operatori Altro
02. Abstract
IT
 Abstract in lingua italiana
Abstract per il cittadino
Abolire l'esercizio fisico significa provocare una perdita progressiva della memoria inconscia dei movimenti e delle posizioni con conseguenti disturbi, anche gravi, dell'equilibrio e della deambulazione, che aumentano il rischio caduta. Il Progetto di Formazione sul Campo (FSC) evento n° 41680/2022 “Gestione rischio di caduta: impiego degli ausili per la movimentazione del paziente a rischio” si inserisce nel percorso più esteso di gestione del rischio di caduta implementato nell’ASL VCO dall’anno 2021, con l’obiettivo di rafforzare il senso di collaborazione interdisciplinare e interprofessionale a garanzia di cure appropriate, sicure e di qualità. Il tema della movimentazione del paziente ricoverato non può prescindere da una attenta ricognizione della dotazione degli ausili presenti nei vari setting assistenziali a tale scopo, con valutazione del loro stato di usura e individuazione del fabbisogno integrativo. La proposta di azioni correttive di impiego contestualizzato che ne deriva, utile alla gestione del paziente condivisa con i fisioterapisti, è a garanzia della continuità del trattamento più appropriato, impostato su prescrizione del fisiatra a seguito della richiesta del medico di reparto. Nello specifico durante gli incontri è stato posto l’accento sull’importanza della movimentazione come strumento di prevenzione del rischio cadute, sulla necessità di pianificare interventi assistenziali personalizzati considerati per promuovere la massima autonomia possibile durante gli spostamenti, attraverso l’impiego di ausili minori e maggiori descritti nella brochure “Movimentazione del paziente e rischio di caduta” elaborata ad hoc e messa a disposizione dei reparti ospedalieri coinvolti, utile sia all'operatore quanto all'utente e/o famigliare caregiver. Per migliorare la qualità assistenziale nei reparti di degenza e nei servizi, si rende necessario un rinnovo e un’implementazione del parco ausili conformi alla normativa di riferimento, che favorisca l’attività fisica del paziente a rischio e aumenti la sicurezza durante la movimentazione. L’intero processo è stato informatizzato attraverso la CCE (Cartella Clinica Elettronica), nello specifico è stata inserita nella documentazione sanitaria un area dedicata alla pianificazione assistenziale a cura delle fisioterapiste, per la descrizione nel diario clinico integrato degli interventi adottati a garanzia della continuità del trattamento di movimentazione più appropriato, impostato su prescrizione del fisiatra a seguito della richiesta del medico di reparto. Ogni anno la reportistica estrapolata dalla CCE è oggetto di valutazione del Gruppo Aziendale Dedicato alle cadute. Ci si aspetta un trend in calo delle cadute e una riduzione degli esiti. Parole chiave: movimentazione del paziente, ausili minori e maggiori, cadute, qualità di cura, sicurezza. Gruppo di lavoro: Dr.ssa. Roberta Nicolini Coordinatore DiPSa Processi Accreditamento Qualità Informatizzazione Sanitaria; Fisioterapista Sabrina Maggini Coordinatore SRRF Presidio Ospedaliero San Biagio Domodossola; Fisioterapista Federica Pedroni Coordinatore SRRF Presidio Ospedaliero Castelli Verbania; Dr. Marcello Senestraro Direttore DiPSa Dr.ssa Margherita Bianchi Responsabile Governo Clinico Appropriatezza Rischio Clinico; Dr.ssa Silvia Rossi Direttore SOC RRF; Ing. Paolo Riboni Responsabile SOS Prevenzione Protezione; Instructional Designer Sergio Trivelli SOS Formazione, Dr.ssa Emanuela Pastorelli, Direttore Sanitaro Aziendale, Presidente Unità Gestione Rischio Clinico Aziendale. Supporto: Dr.ssa Domenica Fiore Referente Programmi Istituzionali per la Gestione del Rischio.
EN
 Abstract in lingua inglese
Abstract in lingua inglese
Aiming to improve
Motor inactivity means causing a progressive loss of the unconscious memory of movements and positions with negative consequences of balance and walking, which increase the risk of falling. The Field Training Project event n° 41680/2022 "Fall risk management: use of aids for handling patients at risk" is included in the more extensive fall risk management implemented in the ASL VCO by year 2021, with the aim of strengthening the sense of interdisciplinary and interprofessional collaboration to guarantee appropriate, safe and quality care. The theme of the movement of the hospitalized patient cannot be separated from a careful recognition of the equipment of the aids present in the various care settings, with an assessment of their state of wear and identification of the supplementary needs.
Description of PSP
The corrective actions for contextualized use of the equipment of the aids, useful for the management of the patient shared with the physiotherapists, guarantees the continuity of the most appropriate treatment, set on the prescription of the specialized doctor. During the training meetings has been treated the importance of movement as a tool for preventing the risk of falling, to plan personalized assistance interventions considered to promote the maximum possible autonomy during physical activity, through the use of handling aids described in the brochure "Patient handling and risk of falling" useful both for the operator and for the user and/or family caregiver.
Methods used for evaluating results
To improve the quality of care in hospitalization wards and services, it is necessary to implement the equipment of aids compliant with the reference legislation, which favors the physical activity of patients at risk and increases safety during handling. The process was computerized through the CCE (Electronic Clinical Record), specifically an area dedicated to care planning by the physiotherapists was included in the health documentation. Every year the reports extrapolated from the CCE are evaluated by the group dedicated to falls. A decreasing trend in falls and a reduction in outcomes are expected.
03. Raccomandazioni ed eventi avversi
Qualora l'esperienza implementi una o più raccomandazioni emanate dal Ministero della Salute in tema di Eventi Sentinella, e/o intenda affrontare uno o più eventi avversi, selezionare una o più voci dai rispettivi elenchi.
Raccomandazioni
 0. Checklist di sala operatoria 1. Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio - KCL ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio 2. Prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all'interno del sito chirurgico 3. Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura 4. Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale 5. Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 6. Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto 7. Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 8. Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari 9. Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali 10. Prevenzione dell'osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati 11. Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 12. Prevenzione degli errori in terapia con farmaci "Look-alike/sound-alike" 13. Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie 14. Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici 15. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella centrale operativa 118 e/o all'interno del pronto soccorso 16. Raccomandazioni per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata malattia congenita 17. Raccomandazione per la riconciliazione della terapia farmacologica 18. Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia conseguenti all' uso di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli 19. Raccomandazione per la manipolazione delle forme farmaceutiche orali solide
Eventi avversi
 Procedura in paziente sbagliato, in parte del corpo sbagliato o errata procedura su paziente corretto Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriore procedure Reazione trasfusionale conseguente ad incompatiblità AB0 Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto Morte o disabilita' permanente in neonato sano di peso > 2500g non correlata a malattia congenita Morte o grave danno per caduta di paziente Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale Violenza su paziente Atti di violenza a danno di operatore Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all'interno del pronto soccorso Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico Igiene mani Lesioni da pressione Infezioni correlate all'assistenza Trombosi venosa profonda Altri eventi avversi clinici
L'implementazione della raccomandazione e' avvenuta a seguito di una specifica indicazione di:
 Regione Azienda Unità di produzione
Nel caso l'intervento sia stato attuato in applicazione di linee guida e/o raccomandazioni e/o campagne internazionali, descrivere sinteticamente l'iniziativa, nonchè le modalità in cui essa è stata adattata al contesto locale
L'intervento è stato attuato in considerazione della Raccomandazione Ministeriale n° 13 “Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie” del 2011, dell' Obiettivo nazionale legato al Programma Regionale per la gestione del Rischio anno 2020-2022, Azione 3 – obiettivo 1, "Check list per la valutazione del grado di gestione delle cadute nelle ASR”, delle “Linee di indirizzo regionali per la prevenzione delle cadute nelle strutture sanitarie” allegato 1 DD 45/2014, recepite con Procedura Operativa Aziendale "PO 27-OUP 06 per la Prevenzione e la Gestione delle Cadute in Ospedale e Hospice" (ultima revisione anno 2023), con FAD (Formazione A Distanza) evento n° 41250/2022 “La prevenzione e la gestione delle cadute in ospedale e Hospice” e con specifica FSC (Formazione Sul Campo) evento n° 40639/2022 “Prevenzione e gestione delle cadute dei degenti in ospedale e hospice: utilizzo degli strumenti informatizzati”. L’intero processo è stato informatizzato attraverso la CCE (Cartella Clinica Elettronica).
04. Obiettivi e benefici della pratica
Indicare in questa sezione gli obiettivi ed i benefici della pratica
Problema
Le cadute con danno verificatesi in ambito sanitario rappresentano uno dei sinistri più frequenti secondo il Report MedMal Marsh (Marsh 2020. Studio sull’andamento del rischio da medical malpractice nella sanità italiana pubblica e privata, 11esima edizione) che raccoglie i dati provenienti da 66 strutture sanitarie in 12 regioni italiane: è infatti al quarto posto per frequenza (5,6% sui sinistri totali) nel report 2020, nel report 2019 era la terza causa di richiesta di risarcimento danni per frequenza (9,9% sui sinistri totali). Circa il 20% delle cadute richiede un intervento medico, il 5-10% causa una frattura, con tutto ciò che ne consegue in termini di costi umani ed economici, diretti e indiretti. Circa il 60% delle cadute è ritenuto prevenibile: in questi casi è fondamentale che operatori, pazienti e caregiver, consapevoli del rischio di caduta, collaborino in modo integrato e costante (Canadian Patient Safety Institute (2018). Reducing Falls and Injuries from Falls Getting Started Kit: Evidence Update, 2018). Le persone che cadono la prima volta, specie se anziani, presentano un rischio elevato di cadere nuovamente durante lo stesso anno e, come conseguenza del trauma, possono riportare danni anche gravi fino a giungere, in alcuni casi, alla morte (World Health Organization 2021. Step safely: strategies for preventing and managing falls across the life-course). I pazienti affetti da patologie che possono compromettere la stabilità posturale risultano particolarmente a rischio; poiché lo scarso esercizio fisico espone a maggior rischio di caduta, tali pazienti devono essere stimolati ad utilizzare al meglio le proprie abilità e potenzialità residue, favorendo il più possibile l’autonomia. Il bisogno assistenziale di mobilizzazione e deambulazione richiede un’attenzione particolare da parte del personale sanitario, ai fini della prevenzione della caduta del paziente. Per questo motivo è importante che personale esperto (fisioterapisti, terapisti occupazionali) educhi gli operatori sulle modalità corrette per una movimentazione personalizzata ed una deambulazione in sicurezza. La movimentazione manuale, il trasferimento e il riposizionamento dei pazienti rappresentano un rischio di caduta, pertanto la scelta corretta e personalizzata di ausili specifici, progettati per movimentare i pazienti, risulta fondamentale per lavorare in sicurezza (Schoenfisch A.L., Kucera K.L., Lipscomb H.J., McIlvaine J., Becherer L., James T., Avent S., Use of Assistive Devices to Lift, Transfer, and Reposition Hospital Patients, Nursing research, january/Febryary 2019, Vol. 68, No 1, 3_12)
Obiettivi
Obiettivo generale: aumentare il livello di sensibilizzazione degli operatori a prevenire le cadute attraverso la gestione multidisciplinare del processo di cura, con focus sulla movimentazione del paziente già preso in carico dalla SOC Recupero Rieducazione Funzionale per il programma riabilitativo. Obiettivi specifici: individuare per tutte le Unità Operative aziendali una dotazione minima di ausili per la pianificazione delle azioni preventive nello specifico tema della mobilizzazione del paziente a rischio caduta, mettere a disposizione dei coordinatori DiPSa (Dipartimento delle Professioni Sanitarie) delle degenze e della Radiodiagnostica e Radioterapia training individualizzato per la ricognizione di quanto già presente (tipologia di ausilio e obsolescenza), confrontarsi in tema di mobilizzazione e gradualità nel cambio posturale e impiego dell’ausilio più appropriato alla condizione di quel paziente nei trasferimenti letto-carrozzina e viceversa, nella movimentazione a letto o in carrozzina, durante la deambulazione assistita, orientare gli operatori di quel reparto nella continuità di cura.
Benefici Attesi (vantaggi sia per il paziente che per i professionisti, l’organizzazione sanitaria e il sistema sanitario)
Le proposte correttive dettate dal fabbisogno analizzato per tipologia di paziente e relativa esigenza assistenziale e per requisiti di sicurezza di movimentazione, hanno messo in evidenza le seguenti considerazioni: • i letti di degenza devono favorire la sicurezza del paziente, consentirne il benessere e migliorare le condizioni del personale preposto all'assistenza; per ragioni di sicurezza, l’altezza deve essere regolabile (in modo che il paziente possa poggiare facilmente i piedi sul pavimento) e raggiungere una distanza minima dal suolo di 15 cm; i materassi devono essere facilmente igienizzabili, eventuali spondine devono essere removibili, adattabili in altezza e modulari, ruote e freni devono essere funzionanti e controllati periodicamente; • i campanelli di chiamata devono essere facilmente accessibili al paziente, dal letto o dalla sedia/poltrona e nel bagno, ogni qualvolta l’operatore si allontana; • gli ausili per la deambulazione devono essere adeguati e sottoposti a corretta manutenzione (es. carrozzine con braccioli e poggiapiedi estraibili o reclinabili/ripiegabili, buona manovrabilità, ruote con freni agevolmente comandati, larghezza ed altezza da terra dello schienale adeguati); • nei reparti di degenza con maggiore necessità assistenziale di base (quali ad esempio, medicina, neurologia, oncologia e hospice) le carrozzine basculanti sono importanti per la postura seduta in sicurezza del paziente con ridotta mobilità: la possibilità di basculare e variare la posizione del tronco le rendono maggiormente confortevoli e permettono al paziente di restare più a lungo seduto nell’arco dell’intera giornata, riducendo il rischio di caduta. Prevengono l’insorgere delle lesioni cutanee e diminuiscono l’impegno cardiocircolatorio e respiratorio; • le imbragature per sollevatori devono differenziarsi in base all’esigenza e alla struttura fisica del paziente, devono essere confortevoli e facilmente igienizzabili; • per effettuare la movimentazione in sicurezza dei pazienti obesi, è necessario utilizzare ausili con portate rafforzate e capacità aumentate. Rientrano in questi: le carrozzine con seduta più larga, i deambulatori con capacità di supporto elevata e sollevatori con portata adeguata e imbragature XXL. Per migliorare la qualità assistenziale nei reparti di degenza e nei servizi, si rende necessario un rinnovo e un’implementazione del parco ausili conformi alla normativa di riferimento, che favorisca l’attività fisica del paziente a rischio e aumenti la sicurezza durante la movimentazione. Ci si aspetta un trend in calo delle cadute e una riduzione degli esiti.
05. Descrizione della pratica
Indicare in questa sezione la descrizione della pratica ed eventualmente allegare un file con ulteriori informazioni
Descrivere la buona pratica in maniera dettagliata indicando le attività realizzate e per ciascuna di esse le risorse e i tempi di realizzazione
L’impegno con la formazione, il consolidamento e la valutazione multi professionale, l’educazione terapeutica, la creazione di alleanze con familiari e caregivers, la mobilizzazione dei pazienti, l'abolizione di barriere architettoniche, l’acquisizione di letti, poltrone e altri dispositivi per la sicurezza dei pazienti, la programmazione di audit, lo studio della reportistica, la ricognizione/riconciliazione farmacologica, rappresentano le più importanti attività raccomandate nella gestione del rischio di caduta. L’ASL VCO mira a rafforzare il senso di collaborazione interdisciplinare e interprofessionale a garanzia di cure appropriate e di qualità, prendendo in esame tutti gli aspetti citati. Dall'anno 2021 nella nostra Azienda tutte le segnalazioni di caduta sono state valutate attraverso analisi condotte utilizzando un format dedicato che prevede il consulto delle Cartelle Cliniche Elettroniche (CCE), il confronto con le Procedure Aziendali di riferimento e il coinvolgimento del gruppo di lavoro individuato per ogni singolo caso. Per ogni caduta analizzata sono state rilevate e trasmesse ai referenti del rischio clinico competenti le non conformità riscontrate e le rispettive proposte di miglioramento. Il percorso è stato avviato in considerazione della Raccomandazione Ministeriale n° 13 “Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie” del 2011, dell' Obiettivo nazionale legato al Programma Regionale del Rischio 2020-2022, Azione 3 – obiettivo 1, "Check list per la valutazione del grado di gestione delle cadute nelle ASR”, delle “Linee di indirizzo regionali per la prevenzione delle cadute nelle strutture sanitarie” allegato 1 DD 45/2014, recepite con Procedura Operativa Aziendale “PO 27-OUP 06 per la Prevenzione e la Gestione delle Cadute in Ospedale e Hospice” (ultima revisione anno 2023), con FAD (Formazione A Distanza) evento n° 41250/2022 “La prevenzione e la gestione delle cadute in ospedale e Hospice” e con specifica FSC (Formazione Sul Campo) evento n° 40639/2022 “Prevenzione e gestione delle cadute dei degenti in ospedale e hospice: utilizzo degli strumenti informatizzati”. L’intero processo è stato informatizzato attraverso la CCE (Cartella Clinica Elettronica), nello specifico è stata inserita nella documentazione sanitaria un area dedicata alla pianificazione assistenziale a cura delle fisioterapiste, per la descrizione nel diario clinico integrato degli interventi adottati a garanzia della continuità del trattamento di movimentazione più appropriato, impostato su prescrizione del fisiatra a seguito della richiesta del medico di reparto. Ogni anno la reportistica estrapolata dalla CCE è oggetto di valutazione del Gruppo Aziendale Dedicato alle cadute. Il Progetto di Formazione sul Campo (FSC) evento n° 41680/2022 “Gestione rischio di caduta: impiego degli ausili per la movimentazione del paziente a rischio” si inserisce nel percorso più esteso di gestione del rischio di caduta già discritto, con l’obiettivo di rafforzare il senso di collaborazione interdisciplinare e interprofessionale a garanzie di cure appropriate e di qualità. Nello specifico durante gli incontri è stato posto l’accento sull’importanza della movimentazione come strumento di prevenzione del rischio cadute, sulla necessità di pianificare interventi assistenziali personalizzati considerati per promuovere la massima autonomia possibile durante gli spostamenti, attraverso l’impiego di ausili minori e maggiori descritti nella brochure “Movimentazione del paziente e rischio di caduta” elaborata ad hoc e messa a disposizione dei reparti ospedalieri coinvolti, utile sia all'operatore quanto all'utente e/o famigliare caregiver. È stata individuata per tutte le Unità Operative aziendali una dotazione minima di ausili per la pianificazione delle azioni preventive nello specifico tema della mobilizzazione del paziente a rischio caduta, attraverso un training individualizzato per la ricognizione di quanto già presente (tipologia di ausilio e obsolescenza) che ha coinvolto i coordinatori DiPSa delle degenze e della Radiodiagnostica e Radioterapia ad un confronto in tema di mobilizzazione e gradualità nel cambio posturale e impiego dell’ausilio più appropriato alla condizione di quel paziente nei trasferimenti letto-carrozzina e viceversa, nella movimentazione a letto o in carrozzina, durante la deambulazione assistita, orientare gli operatori di quel reparto nella continuità di cura. Per migliorare la qualità assistenziale nei reparti di degenza e nei servizi, si rende necessario un rinnovo e un’implementazione del parco ausili, che favorisca l’attività fisica del paziente a rischio e aumenti la sicurezza durante la movimentazione. È in corso di valutazione l'acquisizione di nuovi ausili proposti dalle Unità Operative in seguito alla ricognizione riassunta in tabelle di integrazione della dotazione, secondo le priorità rilevate (alta – medio – bassa). Ci si aspetta un trend in calo delle cadute e una riduzione degli esiti.
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06. Efficacia della pratica
Indicare in questa sezione l'efficacia della pratica a seguito di eventuale implementazione
La pratica è stata implementata?
Si, parzialmente
A che livello è avvenuta l'implementazione?
A livello aziendale
Si sono avuti risultati specifici e misurabili?
Si
È stata effettuata una misurazione baseline prima dell'implementazione?
Si
È stata effettuata una misurazione successiva all'implementazione?
Si
A seguito della valutazione si sono riscontrati risultati "positivi" ?
Si sono riscontrati miglioramenti negli outcome relativi alla sicurezza
Il metodo utilizzato per la valutazione è stato qualitativo o quantitativo ?
Quantitativo
Descrivere i metodi utilizzati per la valutazione dei risultati e riportare i relativi indicatori
La reportistica è stata estrapolata a cura del sistema interno di gestione della CCE (percorso cadute informatizzato) e della SOS Controllo di Gestione: tot n° cadute/pazienti trattati (acessi Dea + ricoveri) per anno di riferimento.
Riportare i risultati utilizzando dati di processo e/o di esito
Incidenza degli eventi cadute nell'anno 2021 Totale eventi cadute n° 168. Totali trattati (acessi Dea + ricoveri): n° 52315. Area di accadimento: il 58% sono avvenuti nel Dipartimento Medico, il 21% nel Dipartimento Chirurgico, l’ 11% nelle strutture territoriali (SPDC e Hospice), il 9% al DEA, il 1% nel Dipartimento Materno Infantile. Si è verificata n° 1 caduta in Rianimazione in un paziente in fase di risveglio e di svezzamento da ventilatore meccanico. Età media dei pazienti: 75 anni. Genere: il genere maschile rappresenta il 68% degli eventi caduta. Range di tempo dal ricovero: la maggior frequenza di primo evento caduta è tra 0-10 gg dal ricovero (78% dei casi). COVID-19+: tot n° 29 casi pari al 17%. Fascia oraria a maggior rischio di caduta: turno notturno e cambio turno: tot. n° 64 casi pari al 38%. N° 3 cadute accidentali sono state immediatamente approfondita con RCA in quanto sospetti eventi sentinella. Incidenza degli eventi cadute nell'anno 2022 Totale eventi cadute n° 155 (riduzione dell’8%). Totali trattati (acessi Dea + ricoveri): n° 61796. Area di accadimento: il 61% sono avvenuti nel Dipartimento Medico, il 13% nel Dipartimento Chirurgico, il 9 % nelle strutture territoriali (SPDC e Hospice), il 14 % al DEA, si è verificata n° 1 caduta in Radiologia e n° 1 caduta nel Dipartimento Materno Infantile. Età media dei pazienti: 74 anni. Genere: il genere maschile rappresenta il 56% degli eventi caduta. Range di tempo dal ricovero: la maggior frequenza di primo evento caduta è di 0-10 gg dal ricovero (78% dei casi). Pazienti COVID-19*: tot n° 17 casi pari al 11%. Fascia oraria a maggior rischio di caduta turno notturno e cambio turno: tot. n° 40 casi pari al 26%. Ricognizioni/riconciliazioni farmacologiche prima della caduta e dopo la caduta: n° 72 casi pari al 46% Eventi caduta sullo stesso paziente stesso ricovero: n° tot. 23 casi pari al 15% dei pazienti totali sono caduti 2 o più volte durante lo stesso ricovero. Evento sentinella: n° 1. La riduzione del trend si osserva non solo sul numero assoluto di cadute, ma e soprattutto, sul dato relativo ai pazienti trattati che nell'anno 2021 sono stati in numero inferiore a quelli dell'anno 2022. Anno 2021: 0,32%. Anno 2022: 0,25%.
Qualora i risultati siano stati pubblicati, riportare gli eventuali riferimenti o allegare la relativa documentazione
RELAZIONE ANNUALE CONSUNTIVA SUGLI EVENTI AVVERSI ANNO 2022 (Legge 8 marzo 2017 n. 24, art. 2 comma 5) https://www.aslvco.it/amm-trasparente/relazione-annuale-consuntivo-eventi-avversi/
Allegato
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07. Contesto
Specificare il contesto nel quale la pratica è stata implementata
Indicare il contesto sanitario all'interno del quale la pratica è stata inizialmente implementata
 Assistenza primaria Servizi di assistenza socio-sanitaria Salute mentale Servizi per disabili Casa di cura Ospedale Farmacia locale Assistenza domiciliare Servizi di trasporto (incl. ambulanze) Assistenza odontoiatrica Non so Altro o non rilevante
08. Trasferibilità
Specificare eventuali altri ambiti nei quali la pratica è stata implementata
Indicare se la pratica è stata implementata con successo in altri ambiti rispetto a quelli sopra menzionati
No
Indicare se la pratica si ritiene trasferibile ad altri contesti
Si
Fornire elementi utili alla comprensione della trasferibilità o della non trasferibilità della pratica
Da istaurare una osservazione in collaborazione con Distretto, almeno dei pazienti in carico territoriale dopo la dimissione
09. Personale sanitario coinvolto
Indicare la tipologia del personale sanitario coinvolto
Contrassegnare il campo relativo alle figure professionali coinvolte nell'implementazione della pratica. è possibile selezionare più professionalità, tenendo in considerazione il diverso grado di coinvolgimento, es. pianificazione, esecuzione, valutazione, ecc.
 Personale medico Personale infermieristico Operatori socio-sanitari Farmacisti Terapisti Assistenti sociali Dietologo/nutrizionista Supporto clinico Economisti Personale scientifico/ricercatori Supporto tecnico Supporto amministrativo (segretarie, impiegati, receptionist, ecc) Supporto ambientale (amministrazione interna) Odontoiatri Altri membri dell'equipe odontoiatrica (assistente odontoiatra, igienista dentale, terapista dentale) oppure odontotecnici Dirigente medico Dirigente qualità  Risk manager Nessuna professionalità coinvolta
10. Coinvolgimento del paziente
Indicare l'eventuale coinvoglimento del paziente
È previsto un coinvolgimento diretto degli utenti del servizio? (utenti del servizio = pazienti, famigliari, rappresentanti dei pazienti, organizzazioni di pazienti)
Si
Quali utenti sono stati coinvolti nell'implementazione della pratica? (utenti del servizio = pazienti, famigliari, rappresentati dei pazienti, organizzazioni di pazienti)
 Paziente/i Famigliare/i Rappresentante/i del paziente Organizzazione/i del paziente Altro
Quali utenti del servizio sono coinvolti nell'applicazione della pratica? (applicazione = il modo in cui la pratica è portata avanti nella pratica quotidiana)
 Paziente/i Famigliare/i Rappresentante/i del paziente Organizzazione/i del paziente Altro
In quale momento avviene il coinvolgimento dell'utente?
Durante l'applicazione della pratica
È previsto che gli utenti esprimano la propria opinione o diano un feedback durante la valutazione della pratica?
Si
Come potrebbe essere definito il livello di coinvolgimento dell'utente?
Consultazione, es. richiesta di informazioni
Le informazioni in merito alla pratica sono a disposizione dei pazienti e dei cittadini/utenti del servizio?
Si
Se si, in che modo (es. brochures, siti web, ecc)*
Pubblicazione nel sito web Aziendale della procedura di gestione del rischio di caduta con brochure di sintesi del processo
11. Implementazione della pratica
Indicare come la pratica è stata implementata
C'è stata una collaborazione con altri paesi/organizzazioni internazionali nell'implementazione della pratica?
No
Si sono riscontrate difficoltà nell'implementazione della pratica?
No
Indicare il principale fattore che ha contribuito al successo dell'implementazione. è possibile indicare un solo tipo.
 Feedback periodici al personale coinvolto Attrezzature avanzate o nuove Coinvolgimento degli utenti del servizio Supporto della direzione Personale motivato Esposizione al pubblico Condivisione delle informazioni relative all'avanzamento dei lavori tra il personale coinvolto Personale appositamente formato Il personale e la direzione riconoscono la necessità di un cambiamento Buona conoscenza delle strategie di implementazione Risorse finanziarie adeguate Risorse umane adeguate Altro
Si è fatto ricorso a incentivi specifici per accrescere la motivazione del personale nell'implementazione della pratica?
No
L'implementazione della pratica è stata approvata dalla direzione clinica, dalla direzione ospedaliera o dall'organismo competente?
Si
12. Analisi economica
Indicare le eventuali fonti di finanziamento per l'intervento e la metodologia seguita per l'analisi economica
Fonti di finanziamento per l'intervento
La FSC è stata effettuata durante l'orario di servizio.
Specificare se è stata effettuata una analisi economica dell'intervento ed in caso affermativo, descrivere la metodologia adottata (analisi costo-efficacia? analisi costo-beneficio? analisi costo-utilità?) ed i risultati conseguiti con l'obiettivo di orientare le scelte di eventuali professionisti interessati a replicare l'esperienza. in caso si intenda effettuare un'analisi economica si può far riferimento alle linee guida ispor rct-cea per l'analisi di costo-efficacia
In corso di valutazione l'acquisizione di nuovi ausili proposti dalle Unità Operative e dal Servizio Prevenzione e Protezione aziendale (SPP) in seguito alla ricognizione riassunta in tabelle di integrazione della dotazione, secondo le priorità rilevate (alta – medio – bassa). Disponibile documento protocollato per consultazione. Il monitoraggio dell'implementazione del parco ausili verrà considerato in una visione temporale più ampia.
13. Costi
Indicazione dei costi relativi al personale che ha partecipato al progetto, e delle spese sostenute per l'acquisizione di beni e servizi.
  • Riepilogo costi in €
    0,00
    0,00
    0,00
  • Personale
    Nessuna voce di spesa presente
  • Altro Personale
    Nessuna voce di spesa presente
  • Altro Costo
    Nessuna voce di spesa presente
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