Rendere partecipi e competenti gli utenti/pazienti in carico alla UOC di Psichiatria e laddove possibile i loro familiari/caregiver in una prospettiva di gestione del rischio clinico, promuovendo la sicurezza negli ambienti di lavoro, di cura e di vita relativamente ai rischi prevalenti (es.: cadute, incendi, soffocamento da ab-ingestis, violenza contro operatori ed utenti, errori di assunzione della terapia, …).

To make the users / patients in charge of the mental health department participate and competent and where possible also their family and care givers in a clinical risk management perspective, promoting safety in work, care and life environments related to the prevailing risks (eg: falls, suffocation from ab-ingestis, violence against providers and users, medication errors).

To introduce new organizational methods by reviewing processes and improving patient's and provider's skills in a risk management approach to improve the safety of patients and family members, training them to awareness of the risks and to improve the effectiveness in preventing risks and managing their own security 1 In concrete the following will be done: 1. Identification of areas and behaviors at greatest risk for the safety of patients and providers in mental health settings; 2. Analysis through the techniques available in the literature (eg: Root Cause Analysis, FMEA, FMECA) of the present and possible risks and levels of "vulnerability" of the system, also with reference to the activities attributed to various professional profiles; 3. Identification of critical events that occurred over time (analyzed through auditSE), to define the actions and behaviors to be adopted 4. Review of identified processes and training / information of personnel 5. Review of the documentation in use (procedures, informed consent, access to the Structures for a more adequate management of the risk of litigation) 6. Preparation of information material for the prevention and management of risks dedicated to users / family members of residential and semi-residential structures, SPDC and those followed at home 7. Training for users and family members with verification of learning, planning several sessions throughout the year

The activities indicated above provide for the production of the following results: 2. Evidence of the risk analysis plan (mapping and presence of the list of risks articulated by priority of intervention) 3. Evidence of the review of processes, activity plans, reference documentation (eg: informed consent, access cards for services) 4. Drafting of information material for safety (indicator: presence of the brochure and registration on the appropriate forms of delivery to the users of residential and semi-residential structures, hospital and those followed at home) 5. Preparation of a training course for users with the implementation of the same through moments training courses that encourage maximum interaction and involvement (group activities, presentation of cases, classroom activities) to users and family members by verifying their learning) (indicator: Implementation of the training / informative event for the user with attendance / discussion report and signature sheet for all the structures of psychiatry Implementation of the training / informative event for the family members with attendance / discussion report and signature sheet Compilation of the learning test and approval of users and family members) 6. Increase of the knowledge of patients and relatives with respect to present and possible risks. evidence of the use of tools and moments of verification 7. Reduction of adverse events with serious consequences

A seguito di alcuni eventi avversi con conseguenze gravi (eventi sentinella) si è pensato di articolare un progetto di miglioramento che ci permetta di gestire l’elevato rischio clinico per i pazienti nell'ambito della salute mentale, coinvolgendo gli stessi, i familiari e gli operatori sanitari. In alcune situazioni il comportamento messo in atto da pazienti ed utenti può essere fonte di eventi con conseguenze molto gravi, inoltre insegnare alcune azioni di sicurezza ai pazienti può essere di supporto agli operatori, costituendo barriera nei confronti dell'errore. La conoscenza e la prevenzione di questi rischi da parte del personale ma anche da parte dei pazienti e dei loro familiari, costituisce un elemento indispensabile per migliorare la sicurezza del sistema, acquisire una migliore consapevolezza circa la propria salute assumendo comportamenti responsabili favorisce la partecipazione al progetto di cura previsto per ogni paziente

Rendere partecipi e competenti gli utenti/pazienti in carico alla UOC di Psichiatria e i loro familiari/care giver in una prospettiva di gestione del rischio clinico, promuovendo la sicurezza negli ambienti di cura, e di vita relativamente ai rischi prevalenti (cadute, soffocamento da ab-ingestis, violenza contro operatori ed utenti, errori di assunzione della terapia).

Le attività prevedono la produzione dei seguenti risultati: 2. Evidenza del piano di analisi dei rischi (mappatura e presenza dell’elenco dei rischi articolati per priorità di intervento) 3. Evidenza della revisione dei processi, dei piani di attività, della documentazione di riferimento (ad es: consenso informato, schede di accesso ai servizi) 4. Predisposizione di materiale informativo per la sicurezza (indicatore: presenza della brochure e registrazione su apposita modulistica dell’avvenuta consegna agli utenti delle strutture residenziali e semiresidenziali, SPDC e quelli seguiti a domicilio) 5. Predisposizione di un pacchetto formativo per gli utenti con l’attuazione dello stesso attraverso momenti formativi che favoriscono la massima interazione ed il coinvolgimento (attività a gruppi, presentazione di casi, attività d’aula) agli utenti e i famigliari verificandone l’apprendimento) (indicatore: Attuazione dell’evento formativo/informativo per l’utente con verbale di presenza/discussione e foglio firmaper tutte le strutture della psichiatria. Attuazione dell’evento formativo/informativo ai famigliari con verbale di presenza/discussione e foglio firma. Compilazione del test di apprendimento e gradimento degli utenti e dei famigliari partecipanti) 6. Incremento delle conoscenze dei pazienti e familiari rispetto ai rischi presenti e possibili. Evidenza dell’utilizzo di strumenti e momenti di verifica 7. Riduzione di eventi avversi con conseguenze gravi documentabile attraverso le segnalazioni con le schede di incident reporting e le schede degli eventi sentinella

Introdurre nuove modalità organizzative rivedendo i processi e migliorando le competenze degli operatori e degli assistiti secondo un approccio di gestione del rischio che permetta di migliorare la sicurezza del paziente e dei suoi familiari, formandoli per renderli maggiormente consapevoli dei rischi presenti e potenziali e per migliorare l’efficacia nella prevenzione dei rischi e nella gestione della propria sicurezza Nel concreto si provvederà alla: 1. Identificazione delle aree e dei comportamenti a maggior rischio per la sicurezza di pazienti ed operatori nella salute mentale; 2. Analisi attraverso le tecniche disponibili in letteratura (ad es: Root Cause Analysis, FMEA, FMECA) dei rischi presenti e possibili e dei livelli di “vulnerabilità” del sistema, anche in riferimento alle attività attribuite ai vari profili professionali; 3. Individuazione degli eventi critici verificatesi nel tempo (analizzati attraverso auditSE), per definire le azioni correttive ed i comportamenti corretti da adottare da parte di operatori, utenti, familiari, 4. Revisione dei processi individuati e formazione/informazione del personale 5. Revisione della documentazione in uso (procedure, consenso informato, schede di accesso alle Strutture per una più adeguata gestione del rischio di contenzioso) 6. Predisposizione di materiale informativo per la prevenzione e gestione dei rischi dedicato agli utenti/familiari delle strutture residenziali e semiresidenziali, SPDC e quelli seguiti a domicilio 7. Formazione ed addestramento per gli utenti e i famigliari con verifica dell’ l’apprendimento, programmando diverse sessioni nel corso dell’anno

Contesti di gestione di pazienti cronici

Aziendale

No