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    • Resolution WHA 72.6 global action on patient safety
    • WHO Global Patient Safety Action Plan 2021-2030
    • A framework for classifying patient safety practices
    • Direttiva 2011/24/UE concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera
    • REPORT on the implementation of the Council Recommendation (2009/C 151/01) on patient safety
    • Making Health Care Safer II
    • Second Report of Council Recommendation 2009/C 151/01 on patient safety
    • Raccomandazione del Consiglio Europeo del 9 giugno 2009
    • Detailed analysis of countries' reports on the implementation of the Council Recommendation (2009/C 151/01) on patient safety
    • Special Eurobarometer 411 - Patient Safety and Quality of Care
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    • Report on The Public Consultation on Patient Safety and Quality of Care
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Esperienza

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  • 01. Informazioni
  • 02. Abstract
  • 03. Raccomandazioni
  • 04. Obiettivi e benefici
  • 05. Descrizione
  • 06. Efficacia
  • 07. Contesto
  • 08. Trasferibilità
  • 09. Personale sanitario
  • 10. Coinvolgimento del paziente
  • 11. Implementazione
  • 12. Analisi economica
  • 13. Costi
01. Informazioni
Informazioni di base di un'esperienza.
2018
IT
Scheda terapeutica unica
IT
Unique Therapeutic card
EN
PRATO
Tutte le UU.OO. di ricovero del Presidio Ospedaliero Santo Stefano

Ismaele Fusco
ifusco@usl4.toscana.it
3204374620


La pratica implementa uno dei focus dell’Osservatorio?
No

Selezionare la tipologia di pratica che si intende segnalare
Pratica clinica
Contrassegnare il campo relativo alla tematica affrontata dalla pratica clinica (max 3 opzioni)
 Sangue/emoderivati Assistenza ai pazienti con infarto miocardico acuto Comunicazione Ulcere da decubito Trombosi venosa profonda Cura del diabete Diagnostica Documentazione Sistema rapido di allerta Eccessivo riscaldamento/incendio Prevenzione dell'essiccosi Igiene delle mani Gestione cateteri Handover/trasferimento del paziente Informatica sanitaria Controllo infezioni/prevenzione infezioni del sito chirurgico Infrastrutture/edifici/impianti Malnutrizione Dispositivi medicali/attrezzature Farmaci/fluidi edovenosi Educazione del paziente Cadute del paziente Identificazione del paziente Coinvolgimento del paziente Prevenzione polmoniti Prevenzione sepsi Suicidio/autolesionismo Procedure chirurgiche/invasive Violenza nei confronti degli operatori Altro
02. Abstract
IT
 Abstract in lingua italiana
Abstract per il cittadino
La scheda terapeutica unica (STU) è uno strumento di comunicazione interna che integra in un unico documento tutte le informazioni sul processo terapeutico dei pazienti ricoverati. La letteratura internazionale evidenzia come l’eliminazione della trascrizione dei dati sia fondamentale per evitare gli errori di terapia. La scheda terapeutica unica favorisce la riduzione di tali errori.
EN
 Abstract in lingua inglese
Abstract in lingua inglese
Aiming to improve
The unique therapeutic card (STU) is a tool for internal communication that integrates in a single document all the information on the therapeutic process of patients admitted. The international literature shows that the elimination of transcription of data is crucial to avoid medication errors. The unique therapeutic card favors the reduction of such errors.
Description of PSP
As part of the campaign for patient safety for the Center for the 2005 GRC of Tuscany, has initiated a campaign on the problem of medication errors, including the initiative: "The unique therapeutic card:design and ergonomics for the safety of therapeutic process " to encourage the adoption by all local health authorities, of a model of unique therapeutic card that integrates in a single document all the information on the therapeutic process of admitted patients . Based on the indications suggested by the Regional Good Practice, the USL 4 Prato: - Implemented the spread of good practice to all relevant staff; - Revised procedures on the basis of information contained in the regional Good Practice: formal adoption of a Therapeutic Sheet Unica complying with the requirements within all hospital organizational structures; preparing a guide to the use of the STU; depositing of the register of signatures and initials of the operators; - Organized programs of continuing education and information of health personnel; - Actively monitored the implementation of the Good Practice and procedures through review of medical records
Methods used for evaluating results
Review of medical records: Number of correctly compilated Unique Therapeutic Cards/Total Number of compilated Unique Therapeutic Cards >=80%
03. Raccomandazioni ed eventi avversi
Qualora l'esperienza implementi una o più raccomandazioni emanate dal Ministero della Salute in tema di Eventi Sentinella, e/o intenda affrontare uno o più eventi avversi, selezionare una o più voci dai rispettivi elenchi.
Raccomandazioni
 1. Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio - KCL ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio 2. Prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all'interno del sito chirurgico 3. Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura 4. Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale 5. Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 6. Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto 7. Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 8. Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari 9. Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali 10. Prevenzione dell'osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati 11. Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 12. Prevenzione degli errori in terapia con farmaci "Look-alike/sound-alike" 13. Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie 14. Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici 15. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella centrale operativa 118 e/o all'interno del pronto soccorso 16. Raccomandazioni per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata malattia congenita 17. Raccomandazione per la riconciliazione della terapia farmacologica
Eventi avversi
 Procedura in paziente sbagliato, in parte del corpo sbagliato o errata procedura su paziente corretto Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriore procedure Reazione trasfusionale conseguente ad incompatiblità AB0 Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto Morte o disabilita' permanente in neonato sano di peso > 2500g non correlata a malattia congenita Morte o grave danno per caduta di paziente Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale Violenza su paziente Atti di violenza a danno di operatore Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all'interno del pronto soccorso Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico Igiene mani Lesioni da pressione Infezioni correlate all'assistenza Trombosi venosa profonda Altri eventi avversi clinici
L'implementazione della raccomandazione e' avvenuta a seguito di una specifica indicazione di:
 Regione Azienda Unità di produzione
Nel caso l'intervento sia stato attuato in applicazione di linee guida e/o raccomandazioni e/o campagne internazionali, descrivere sinteticamente l'iniziativa, nonchè le modalità in cui essa è stata adattata al contesto locale
Nell’ambito delle campagne per la sicurezza del paziente per il 2005 il centro per la GRC della Toscana, ha promosso la campagna il problema degli errori di terapia, comprendente l’iniziativa: “La scheda terapeutica unica: design ed ergonomia per la sicurezza del processo terapeutico” volta a favorire l’adozione, da parte di tutte le Aziende USL, di un modello di scheda terapeutica unica che integri in un unico documento tutte le informazioni sul processo terapeutico dei pazienti ricoverati. Sulla base delle indicazione suggerite dalla Buona Pratica Regionale l’Azienda USL 4 di Prato ha: - implementato la diffusione della Buona Pratica a tutto il personale interessato; - revisionato le procedure Aziendali, di Presidio e di struttura sulla base delle indicazioni contenute nella Buona Pratica regionale: adozione formale di una STU conforme ai requisiti previsti all’interno di tutte le strutture organizzative ospedaliere; predisposizione un vademecum all’uso della STU; deposito del registro delle firme e delle sigle degli operatori; - organizzato programmi aziendali di formazione continua e di informazione del personale sanitario; - monitorato attivamente l’applicazione della Buona Pratica e delle relative procedure attraverso la revisione delle cartelle cliniche
04. Obiettivi e benefici della pratica
Indicare in questa sezione gli obiettivi ed i benefici della pratica
Problema
Gli errori di terapia sono responsabili di più del 4% degli eventi sentinella registrati a livello nazionale.
Obiettivi
Introdurre uno strumento condiviso di comunicazione interna: la Scheda Terapeutica Unica (STU) che integri in un unico documento tutte le informazioni sul processo terapeutico dei pazienti ricoverati. La scheda terapeutica unica è parte integrante della cartella clinica ed evita la trascrizione della terapia su altre moduli. La scheda terapeutica unica è il documento utilizzato dai medici per effettuare prescrizioni, dai farmacisti per preparare il farmaco nei processi terapeutici che lo prevedono, dall’infermiere per effettuare la somministrazione.
Benefici Attesi (vantaggi sia per il paziente che per i professionisti, l’organizzazione sanitaria e il sistema sanitario)
Riduzione degli eventi avversi legati ad errori di trascrizione della terapia.
05. Descrizione della pratica
Indicare in questa sezione la descrizione della pratica ed eventualmente allegare un file con ulteriori informazioni
Descrivere la buona pratica in maniera dettagliata indicando le attività realizzate e per ciascuna di esse le risorse e i tempi di realizzazione
Nell’ambito delle campagne per la sicurezza del paziente per il 2005 il centro per la GRC della Toscana, ha promosso la campagna il problema degli errori di terapia, comprendente l’iniziativa: “La scheda terapeutica unica: design ed ergonomia per la sicurezza del processo terapeutico” volta a favorire l’adozione, da parte di tutte le Aziende USL, di un modello di scheda terapeutica unica che integri in un unico documento tutte le informazioni sul processo terapeutico dei pazienti ricoverati. Sulla base delle indicazione suggerite dalla Buona Pratica Regionale l’Azienda USL 4 di Prato ha: - implementato la diffusione della Buona Pratica a tutto il personale interessato; - revisionato le procedure Aziendali, di Presidio e di struttura sulla base delle indicazioni contenute nella Buona Pratica regionale: adozione formale di una STU conforme ai requisiti previsti all’interno di tutte le strutture organizzative ospedaliere; predisposizione un vademecum all’uso della STU; deposito del registro delle firme e delle sigle degli operatori; - organizzato programmi aziendali di formazione continua e di informazione del personale sanitario; - monitorato attivamente l’applicazione della Buona Pratica e delle relative procedure attraverso la revisione delle cartelle cliniche
Allegato
06. Efficacia della pratica
Indicare in questa sezione l'efficacia della pratica a seguito di eventuale implementazione
La pratica è stata implementata?
Si, è a regime
A che livello è avvenuta l'implementazione?
A livello di unità operativa o reparto
Si sono avuti risultati specifici e misurabili?
Si
È stata effettuata una misurazione baseline prima dell'implementazione?
No
È stata effettuata una misurazione successiva all'implementazione?
Si
Il metodo utilizzato per la valutazione è stato qualitativo o quantitativo ?
Entrambi (qualitativo e quantitativo)
Descrivere i metodi utilizzati per la valutazione dei risultati e riportare i relativi indicatori
Il metodo usato per la valutazione dei risultati è quello dell’Audit clinico e delle verifiche interne periodiche sulla corretta applicazione della buona pratica e sulla corretta compilazione della STU INDICATORI: % di STU correttamente compilate secondo le indicazioni della buona pratica regionale Numeratore: numero di STU correttamente compilate secondo le indicazioni della buona pratica regionale Denominatore: numero di cartelle cliniche revisionate Standard: 80% della cartelle cliniche
Riportare i risultati utilizzando dati di processo e/o di esito
E’ presente tutta la documentazione relativa alla corretta adozione della buona pratica (STU conforme, vademecum sull’utilizzo della STU del GRC RT; registro delle firme e delle sigle del personale infermieristico e medico) e la diffusione e condivisione della documentazione da parte degli operatori risultano adeguati (verbali delle riunioni ed attestati ECM su formazione effettuata). Si è verificata la reale attuazione di quanto previsto dalla buona pratica: ad ogni paziente ricoverato corrisponde una STU come unico strumento di prescrizione, programmazione e somministrazione della terapia. INDICATORI 2013: % di STU correttamente compilate secondo le indicazioni della buona pratica regionale oscillante fra il 40 ed il 100% a seconda della struttura organizzativa.
Qualora i risultati siano stati pubblicati, riportare gli eventuali riferimenti o allegare la relativa documentazione
E’ presente tutta la documentazione relativa alla corretta adozione della buona pratica (STU conforme, vademecum sull’utilizzo della STU del GRC RT; registro delle firme e delle sigle del personale infermieristico e medico) e la diffusione e condivisione della documentazione da parte degli operatori risultano adeguati (verbali delle riunioni ed attestati ECM su formazione effettuata). Si è verificata la reale attuazione di quanto previsto dalla buona pratica: ad ogni paziente ricoverato corrisponde una STU come unico strumento di prescrizione, programmazione e somministrazione della terapia. INDICATORI 2013: % di STU correttamente compilate secondo le indicazioni della buona pratica regionale oscillante fra il 40 ed il 100% a seconda della struttura organizzativa.
Allegato
07. Contesto
Specificare il contesto nel quale la pratica è stata implementata
Indicare il contesto sanitario all'interno del quale la pratica è stata inizialmente implementata
 Assistenza primaria Servizi di assistenza socio-sanitaria Salute mentale Servizi per disabili Casa di cura Ospedale Farmacia locale Assistenza domiciliare Servizi di trasporto (incl. ambulanze) Assistenza odontoiatrica Non so Altro o non rilevante
08. Trasferibilità
Specificare eventuali altri ambiti nei quali la pratica è stata implementata
Indicare se la pratica è stata implementata con successo in altri ambiti rispetto a quelli sopra menzionati
Si
Indicare in quale ambito
 Assistenza primaria Servizi di assistenza socio-sanitaria Salute mentale Servizi per disabili Casa di cura Ospedale Farmacia locale Assistenza domiciliare Servizi di trasporto (incl. ambulanze) Assistenza odontoiatrica Non so
Indicare se la pratica è stata implementata con successo trasversalmente a diversi contesti
 Si, in diverse specialità della stessa struttura Si, in diverse specialità di strutture diverse Si, in diversi sistemi locali/regionali No, non so o non rilevante
09. Personale sanitario coinvolto
Indicare la tipologia del personale sanitario coinvolto
Contrassegnare il campo relativo alle figure professionali coinvolte nell'implementazione della pratica. è possibile selezionare più professionalità, tenendo in considerazione il diverso grado di coinvolgimento, es. pianificazione, esecuzione, valutazione, ecc.
 Personale medico Personale infermieristico Operatori socio-sanitari Farmacisti Terapisti Assistenti sociali Dietologo/nutrizionista Supporto clinico Economisti Personale scientifico/ricercatori Supporto tecnico Supporto amministrativo (segretarie, impiegati, receptionist, ecc) Supporto ambientale (amministrazione interna) Odontoiatri Altri membri dell'equipe odontoiatrica (assistente odontoiatra, igienista dentale, terapista dentale) oppure odontotecnici Dirigente medico Dirigente qualità  Risk manager Nessuna professionalità coinvolta
10. Coinvolgimento del paziente
Indicare l'eventuale coinvoglimento del paziente
È previsto un coinvolgimento diretto degli utenti del servizio? (utenti del servizio = pazienti, famigliari, rappresentanti dei pazienti, organizzazioni di pazienti)
No
Le informazioni in merito alla pratica sono a disposizione dei pazienti e dei cittadini/utenti del servizio?
Si
Se si, in che modo (es. brochures, siti web, ecc)*
Sito Web Regionale Siamo Tutti pazienti
11. Implementazione della pratica
Indicare come la pratica è stata implementata
C'è stata una collaborazione con altri paesi/organizzazioni internazionali nell'implementazione della pratica?
No
Si sono riscontrate difficoltà nell'implementazione della pratica?
Si
Indicare quale è stata la principale difficoltà riscontrata in fase di implementazione della pratica. è possibile selezionare un solo campo.
 Le attrezzature non erano abbastanza recenti o avanzate Non vi è stato coinvolgimento degli utenti Scarsa conoscenza delle strategie di implementazione Scarsa condivisione delle informazioni relative all'avanzamento dei lavori tra il personale coinvolto Nessun feedback al personale coinvolto Nessun supporto da parte della direzione  Personale non motivato Risorse finanziarie insufficienti Risorse umane insufficienti Esposizione al pubblico Assenza di personale appositamente formato Il personale o la direzione non riconoscono la necessità di un cambiamento Altro
Si è fatto ricorso a incentivi specifici per accrescere la motivazione del personale nell'implementazione della pratica?
No
L'implementazione della pratica è stata approvata dalla direzione clinica, dalla direzione ospedaliera o dall'organismo competente?
Si
12. Analisi economica
Indicare le eventuali fonti di finanziamento per l'intervento e la metodologia seguita per l'analisi economica
Fonti di finanziamento per l'intervento
Specificare se è stata effettuata una analisi economica dell'intervento ed in caso affermativo, descrivere la metodologia adottata (analisi costo-efficacia? analisi costo-beneficio? analisi costo-utilità?) ed i risultati conseguiti con l'obiettivo di orientare le scelte di eventuali professionisti interessati a replicare l'esperienza. in caso si intenda effettuare un'analisi economica si può far riferimento alle linee guida ispor rct-cea per l'analisi di costo-efficacia
13. Costi
Indicazione dei costi relativi al personale che ha partecipato al progetto, e delle spese sostenute per l'acquisizione di beni e servizi.
  • Riepilogo costi in €
    0,00
    0,00
    0,00
  • Personale
    Nessuna voce di spesa presente
  • Altro Personale
    Nessuna voce di spesa presente
  • Altro Costo
    Nessuna voce di spesa presente
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Regions
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