Al fine di adeguare il protocollo ai migliori standard possibili e concretamente erogabili dal nostro Istituto, l’U.O. Rischio Clinico a partire dall’estate 2013, ha coinvolto di volta in volta figure professionali di varie Unità Operative che, fortemente motivate al problema, si sono impegnate a proporre ed attuare migliorie nel sistema di gestione.
Si è costituito un gruppo di lavoro con rappresentanti delle Unità Operative: Direzione Sanitaria, U.O. Gestione Rischio Clinico Qualità Accreditamento e URP, U.O. Medicina Legale, U.O. Medicina d’Urgenza, U.O. Clinica Ostetrica e Ginecologica, U.O. Ostetricia e Ginecologia, U.O. Medicina di Laboratorio, U.O. Microbiologia, U.O. Clinica delle Malattie infettive, U.O. Clinica Psichiatrica, U.O. Psicologia Clinica, Assistenti Sociali e Sanitarie, Direzione Dipartimento DEA, UO. Professioni Sanitarie, U.O. Sistemi informativi Aziendali.
Al termine di numerosi incontri avvenuti nell’arco di un anno, il gruppo di lavoro ha ottenuto risultati concreti, rinsaldando i punti di forza del percorso precedentemente attuato in caso di violenza, e colmando le lacune dello stesso. In sostanza si è voluto identificare e adottare un approccio metodologico che potesse essere condiviso da tutti gli operatori, e che ne coordinasse le responsabilità – nel rispetto dei ruoli e delle competenze di ciascuno, al fine di garantire al paziente vittima di violenza completa assistenza e prestazioni efficaci nel tempo. Il coinvolgimento in un unico tavolo di lavoro di diverse unità operative ha permesso di elaborare un piano strutturale di intervento e gestione che copre tutte le fasi dell’assistenza, diretta o indiretta, alle vittime di violenza. Il coordinamento della U.O. gestione Rischio Clinico, Qualità, Accreditamento e URP ha favorito l’interlocuzione dei diversi operatori coinvolti, che hanno manifestato ognuno le esigenze relative alle proprie responsabilità e competenze. Ciò ha portato alla individuazione di un percorso gestionale condiviso, omnicomprensivo e capillarmente organizzato: l’implementazione e attivazione del “Percorso rosa” per le vittime di violenza sessuale.
Risultati
Nel dettaglio, la Root Causes Analysis condotta dal team di lavoro, ha individuato una strategia precisa di miglioramento della catena dell’assistenza, e ha permesso di introdurre i seguenti cambiamenti:
- Redazione dell’Istruzione Operativa Aziendale Violenza Sessuale (Revisione nr. 04), e sua pubblicazione sul Sistema Informatico Aziendale, dettagliata per ciascun argomento:
Scopo applicabilità, obiettivi, oggetto
Bibliografia di riferimento
Definizioni- conseguenze della violenza- dati epidemiologici- raccomandazioni
Obblighi di legge per il medico
Denuncia referto all’Autorità Giudiziaria
Reati perseguibili d’Ufficio
MANUALE PROCEDURE aspetti generali- comunicazione e relazione
Procedure al triage
Procedure Infermieristiche
Procedure Mediche : raccolta scritta dati clinici e forensi
Anamnesi -Informazione - Acquisizione dei Consensi Previsti
Esame obiettivo-Consulenze
Raccolta di materiale biologico a fini clinici/ ai fini eventuali dell’attività giudiziaria
Modalità di raccolta
Tabella Accertamenti Biologici previsti
Sequenza manovre di interesse ginecologico
Invio del materiale- Catena di custodia- Attività Laboratorio
Terapia e Profilassi
Ricovero- Osservazione- Dimissione
Archiviazione dati
- Ideazione di flow chart e di n. 8 allegati consultabili facilmente dedicati ciascuno ad un aspetto specifico del problema per facilitare i compiti di chiunque prenda in carico l’evento;
- Implementazione di Cartella Clinica denominata “Documentazione Clinico Forense”: fascicolo a compilazione medico- infermieristica;
- Creazione sul sistema Labweb del «Profilo Violenza» per l’etichettatura semplificata e univoca di tutti i prelievi previsti/ eseguiti;
- Creazione di Centro unico di invio-conservazione tutelata del materiale biologico raccolto, alle corrette temperature;
- Utilizzo del sistema Catena di Custodia per il trasporto protetto del materiale biologico;
- Acquisto di n. 2 macchine fotografiche per PS DEA e PS Pad 2 e creazione di server dedicato alle immagini;
- Adozione di Kit monouso «prima accoglienza» per la vittima che potrebbe dover lasciare i suoi indumenti.
- Realizzazione del Seminario “Violenza Sessuale. Presentazione dell’Istruzione Operativa Aziendale. Accoglienza, Gestione, Aspetti Clinici e Medico legali” , in tre edizioni pomeridiane cui hanno partecipato circa 200 Sanitari e Specializzandi appartenenti a: Pronto Soccorso generale e Pronto Soccorso Ostetrico e Ginecologico, Medicina Legale, Medicina di Laboratorio.
Programma (docenti esperti di ciascun settore): Definizioni, conseguenze, dati epidemiologici sulla Violenza Sessuale; Obblighi di legge; procedure al triage; procedure infermieristiche; procedure mediche, presa in carico socio assistenziale; presa in carico Psicologica. Presentazione della documentazione implementata: Flow Chart Gestione Violenza, Documentazione Clinico Forense, Contenuto Kit Raccolta Prove. Numeri Telefonici Utili, Tabella Accertamenti Biologici per Vittime Violenza Sessuale, Moduli Invio Trasporto Materiale Biologico, Memorandum Obblighi di Legge, Denuncia Autorità Giudiziaria, Lettera Prosecuzione Cure –Indicazioni per il Dopo, Terapia e profilassi.
Nei parametri di valutazione del risultato c’è il riscontro dell’effettuazione corretta di tutte le fasi previste dalla Flow Chart Gestione Violenza.
Nei quattro casi occorsi da luglio ad ottobre, dopo il Seminario Formativo e l’entrata a regime di quanto previsto, sono state rispettate le procedure principali come indicate dall’Istruzione Operativa, ma con diverse difficoltà.
Il personale delle Salette di Pronto Soccorso denuncia di aver eseguito le prestazioni indicate, ma in una condizione di stress per la mancanza di “abitudine” al rispetto della procedura e soprattutto per la presenza di diversi Consulenti e delle Forze dell’Ordine.
Sono stati in particolare rilevati seguenti cambiamenti:
- Strutturazione di una “catena dell’assistenza”, in cui ciascun operatore conosce gli altri interlocutori coinvolti e dialoga con loro nel rispetto dei ruoli, responsabilità e competenze individuali, al fine di massimizzare la tutela della vittima e l’efficacia delle prestazioni offerte.
- Conoscenza, avvicinamento, coinvolgimento comune di due realtà fra loro (personale infermieristico del Pronto Soccorso Dea e del Pronto Soccorso Ostetrico Ginecologico) che lavoravano in modo indipendente.
- Coinvolgimento “emotivo” della Medicina di Laboratorio abitualmente lontana dalle problematiche dell’assistenza.
Il percorso gestionale di presa in carico e assistenza alle vittime di violenza individuato non presenta ad oggi punti di debolezza. La sua piena implementazione, tuttavia, potrebbe essere messa in discussione da alcune “fragilità” strutturali:
- addestramento efficace di un gran numero di sanitari che potrebbe trovarsi solo occasionalmente coinvolto nell’assistenza alle vittime;
- distanza fra PS DEA - PS Ostetrico Ginecologico, relativi spazi dedicati;
- tempo sottratto o offerto a tutti i pazienti contemporaneamente presi a carico;
- organizzazione di un auspicabile pool reperibile preparato, considerando che ogni nuovo caso presenta problematiche di non intuitiva risoluzione neppure per i sanitari più consapevoli.