L’ASL VCO ha scelto di realizzare un nuovo modello di sanità digitale in nefrologia per rispondere, con maggior efficienza ed efficacia, ai bisogni di salute della popolazione residente la cui età anagrafica elevata (indice di vecchiaia 238%) determina la presenza di un’alta frequenza di pazienti con malattia renale terminale in un ambito territoriale con caratteristiche orogeografiche montane (il 99% del territorio è montuoso tanto da essere l'unica provincia in Regione Piemonte dotata di specificità montana). Per questi motivi è stato ideato, valutato e realizzato un primo progetto di Videoprocedure (Tutorial) dedicato ai pazienti con malattia renale cronica che devono sottoporsi a dialisi domiciliare. Il Progetto è poi evoluto in telemedicina grazie all’acquisizione di un sistema di Videodialisi che sfrutta le Tecnologie della Informazione e della Comunicazione (TIC). Con la Videodialisi si possono acquisire, in tempo reale, informazioni oggettive (es. immagini, parametri vitali) sullo stati di salute del Paziente (presenza di edemi, aspetto del liquido peritoneale, exit-site del catetere) che consentono al medico di porre indicazioni di cura a distanza (video-visita) e, nei casi più complessi, di valutare la necessità di organizzare il ricovero in Ospedale. Il progetto è applicabile a tutti i pazienti in terapia dialitica peritoneale, quali i pazienti assistiti al domicilio, i pazienti dimessi dall’Ospedale che necessitano, in via temporanea, di ricovero presso Strutture Sanitarie di riabilitazione e continuità assistenziale ed i più fragili e non autosufficienti quali gli ospiti di Residenze Sanitarie per Anziani (RSA). In questi setting assistenziali l'utilizzo della Videodialisi consente, con un'unica stazione periferica, di assistere più pazienti ospiti nella medesima struttura garantendo, contestualmente, un’assistenza sicura ed efficace da parte del personale sanitario. In conclusione la Videodialisi a domicilio è un programma di telemedicina in ambito nefrologico che può migliorare la qualità della vita del paziente in dialisi peritoneale, facilitando il superamento delle barriere fisiche, sociali e psicologiche con l’ausilio della videoassistenza in tempo reale. Parole chiave: telemedicina, videodialisi, infezioni, sicurezza, umanizzazione Autori: Bianchi Margherita Governo Clinico Qualità Appropriatezza Rischio Clinico; Bonvegna Francesca Dirigente Medico Referente Dialisi Peritoneale; Borzumati Maurizio Direttore Nefrologia e Dialisi; De Nicola Michela Infermiera Dialisi Peritoneale; Laudando Franca Coordinatore Infermieristico Qualità Ricerca Accreditamento; Nicolini Roberta Coordinatore Infermieristico Qualità Ricerca Accreditamento; Pastorelli Emanuela Direttore Sanitario; Serpieri Chiara Direttore Generale.

Key words: telemedicine, teledyalisis, infections, patient’s safety, humanization As part of the 2016 National Chronicity Plan, an indication was placed on the development of the home care setting, also with regard to the management of end-stage renal disease requiring re-placement therapy. In the ASL VCO an experience was conducted regarding the diffusion of com-pany procedures relating to peritoneal dialysis, through the creation of ad hoc videos (Tutorials) combined with specific QR Codes that can be easily used at home thanks to smartphone or tablet scanners. This operating mode, launched on an experimental basis in 2016, was systematically adopted as a company procedure applied to peritoneal dialysis on all patients undergoing therapy from 2017 to 2019, with a positive outcome for all the identified criteria: 1. Risk of infection 2. Process Management: 2.1. Number of re-trainings performed. 2.2. Number of calls received by the Peritoneal Dialysis Service after the first month of home thera-py/single patient. The use of Information and Communication Technologies (ICT) led us to a further evolution of the digital healthcare project in nephrology, orienting our choice towards the creation of a Teledialy-sis program applied to patients undergoing home replacement therapy. The idea is appropriate in consideration of two aspects which characterize the operational reality to which we belong: 1. The orographic characteristics of the VCO with its 99% mountainous territory, so much to be the only province in the Piedmont Region with mountain specificity. 2. The high age of the resident population (old age index 238%) and consequently of patients with end-stage renal disease. They find particular benefit in the opportunity to carry out dialysis thera-py in the family environment of their home, reducing the inconvenience of frequent trips to hospi-tals.

The project has the general objective to improve the empowerment of the patient in peritoneal dialysis, through the easier overcoming of physical, social and psychological barriers thanks to re-al-time video assistance, available in the initial training phase or in a more continuous way over time (virtual caregiver), actually allowing the creation of a telemedicine program in the nephrol-ogy field. The specific objectives are to slow down the evolution of chronic kidney diseases and favor the preventive kidney transplant program as well as the choice of home dialysis therapies, both as a "bridge" solution waiting for transplantation, and as a type of treatment to be proposed for a bet-ter impact on the quality of life and a lower social cost. Organizational-managerial expected benefits: - reduction of forced access of dialysis patients to hospitals, - development of the empowerment of the patients and their family members / caregivers, - optimization of the management of technological and human health resources. Clinical-care expected benefits: - reduction in the incidence of peritoneal and exit site infections, - reduction of home access for specialist nurses, - reduction of retraining activities for chronic patients. With the Resolution n. 88-6290 (DGR) of 2 August 2013 the Piedmont Region formalized the activi-ty of dedicated clinics to Advanced Renal Disease in the nephrological field, with the aim of slowing down the evolution of chronic kidney diseases, of favoring the preventive kidney transplant program and fostering the choice towards home dialysis therapies, both as a "bridge" solution while waiting for a transplant, and as a type of treatment to be proposed for a better impact on the patient quality of life and for a lower social cost. The implementation of our project required an evolution of the nephrological activity dedicated to the clinic for advanced renal disease and to the home peritoneal dialysis service. This process took place over three years: 2016-18 for the realization and application of the video procedures and 2018-20 for the acquisition and use of the technology required for video dialysis. Notably, the change involves the nephrologists called to identify all the patients eligible for a peritoneal dialysis program who can benefit from the imple-mentation of the previously described digital system. This operating mode requires, in addition to the specialized clinical skills necessary to explain to the patient the condition of advanced renal disease and the need to perform renal function replacement therapy, specific knowledge of the teledialysis system in order to provide exhaustive information during the proposal phase of the treatment and to formulate a personalized treatment plan during the implementation phase. The application of the project also requires a change of the activity of the nurses belonging to the Peritoneal Dialysis Service who in fact are primarily dedicated to the patient training phase and to the checking of the acquisition and correct application of the procedures that would actually take place in video assistance. The project foresees the application of the eViSuS system to patients oriented to a peritoneal dial-ysis program at home. It consists of three essential technological components: 1. Control station in the hospital site consisting of: • Computer with dedicated software • High resolution webcam • 28 inch video with 6 connection windows 2. Peripheral station at the patient's home consisting of: • self-supporting transportable structure • high performance camera • Touch Screen Monitor • Speakerphone • simple answer to the call • Internet Router 3. computer control center with Cloud Server

After the experimental phase, in the period between 2017 and 2019, the results obtained with the use of the QR Code as regards the criteria - indicated below - highlighted a reduction of the first and an improvement in the organizational aspect and in the implementation of the care process: - Risk of infection criteria and related numerical indicators - No. of peritonitis / catheter month / year - No. of exit-site infections / catheter month / year - Process management criteria and related numerical indicators - No. of video assistance days / total no. of days needed for complete / patient training - No. of transports from home to hospital / patient / year - No. of home visits / patient / year: - Epidemiological criterion: - Increase of the pool of patients referred to the program With Teledialysis the results obtained in 2020 were: a) Inherent risk of infection criterion: - No. of peritonitis / catheter month / year: 1 episode every 87.6 months / catheter - No. of exit-site infections / catheter month / year: 1 episode per year b) Care process management criterion: - No. of days of video assistance / total number of days required for complete training / Patient: 4/7 total days required. - No. of home visits / patient / year: no. 0.5 visits / patient / year - No. of transports from home to hospital / patient / year: No. 0.2 patient transports / year A total of 109 connections were made during the year, of which: 40 dedicated to the training phase of the 9 incident patients in 2020; 61 dedicated to the virtual caregiver function due to the temporary absence of the same or specific frailties of the patient; n ° 18 video visits. c) Epidemiological criterion: - Increase in the pool of patients referred to the program 28 patients weretreated in 2020. Result obtained both through a greater promotion of the program in the proposal phase, and through a reduction in drop-out thanks to the possible overcoming of physical, social and emotion-al barriers that in fact constitute an objective limit. As for the experience in the first year, we can report the following results: - complete video assistance management of cycler change for automated peritoneal dialysis performed for patient with caregiver-daughter suffering from congenital hearing deficit with sec-ondary mutism. - discharge in Residential Health Care Facilities for the Elderly for rehabilitation period of a pa-tient on peritoneal dialysis after fracture of the femur. Training of the nursing staff (10 operators) carried out with 2 days of training performed on site by an operator of the SC Nephrology and Di-alysis and 5 days carried out in video assistance Execution of n ° 2 multisciplinary video visits for the evaluation of surgical wounds, in patients on peritoneal dialysis undergoing surgical procedures, in collaboration with Orthopedics and Surgery, in order to avoid the transport of fragile patients from Residential Health Care Facilities for the Elderly to the hospital. - Management in video-assisted modality also of particularly fragile clinical pictures: n ° 3 pa-tients with chronic end-stage renal failure and chronic heart failure. - In relation to the Covid 19 pandemic, in the context of the different waves, there was a 10% incidence of positive cases for SarCov2 in patients on peritoneal dialysis at home, compared to 18% of patients undergoing hemodialysis in the hospital setting, with a mortality rate which in both cases was approximately 50% of infected subjects. This testifies to the fragility of the uremic subject related to the viral infection, but also the greater exposure of the patient who performs hemodialysis in a hospital setting, compared to the one who performs it at home.

Nell'ambito del Piano Nazionale delle Cronicità 2016 è stata posta indicazione allo sviluppo del setting assistenziale domiciliare, anche per quanto concerne la gestione della malattia renale terminale necessitante di terapia sostitutiva. Nell’ASL VCO è stata condotta una esperienza riguardo alla diffusione delle procedure aziendali inerenti la dialisi peritoneale, attraverso la realizzazione di video costruiti ad hoc (Tutorial) ed abbinati a specifici QR Code facilmente fruibili a domicilio attraverso la scansione dei medesimi con smartphone o tablet. Tale modalità operativa avviata in modo sperimentale nell’anno 2016 è stata adottata in modo sistematico come procedura aziendale applicata alla dialisi peritoneale su tutti i pazienti in terapia dall’anno 2017 al 2019, con esito positivo per tutti i criteri individuati: 1. Criterio Rischio infettivo. 2. Criterio Gestione Processo: a) Numero di re-training eseguiti:. b) Numero di chiamate ricevute dal Servizio di Dialisi Peritoneale dopo il primo mese di terapia domiciliare/singolo paziente. L’utilizzo delle Tecnologie della Informazione e della Comunicazione (TIC) ci ha indotto ad una ulteriore evoluzione del progetto della sanità digitale in nefrologia, orientando la nostra scelta verso la realizzazione di un programma di Videodialisi applicato ai pazienti in terapia sostitutiva domiciliare. L’idea risulta appropriata in riferimento a due aspetti correlati alla realtà operativa alla quale apparteniamo: 1. Le caratteristiche orografiche del VCO caratterizzato per il suo 99% da territorio montuoso, tanto da essere l'unica provincia in regione Piemonte dotata di specificità montana. 2. L’età anagrafica elevata della popolazione in essa residente (indice di vecchiaia 238%) e di conseguenza dei pazienti con malattia renale terminale. Essi trovano particolare giovamento nell’opportunità di poter effettuare la terapia dialitica nell’ambiente familiare del proprio domicilio riducendo il disagio dei frequenti viaggi presso le sedi ospedaliere.

Il progetto si pone l’obiettivo generale di migliorare ulteriormente l’empowerment del paziente in dialisi peritoneale, attraverso il più agevole superamento di barriere fisiche, sociali e psicologiche con l’ausilio della videoassistenza real-time, fruibile nella fase iniziale di addestramento o in maniera più continuativa nel tempo (caregiver virtuale), permettendo di fatto di realizzare un programma di telemedicina in ambito nefrologico. Gli obiettivi specifici sono rallentare l'evoluzione delle nefropatie croniche e favorire il programma di trapianto renale preventivo nonché la scelta verso terapie dialitiche da svolgersi in ambito domiciliare, sia quale soluzione "ponte" in attesa di trapianto, sia come tipologia di trattamento da proporsi per un migliore impatto sulla qualità di vita ed un minore costo sociale della medesima.

Benefici attesi organizzativi-gestionali: - riduzione degli accessi obbligati dei pazienti dializzati alle strutture ospedaliere, - sviluppo dell'empowerment degli stessi e dei loro familiari/care giver, - ottimizzazione della gestione delle risorse tecnologiche e umane sanitarie. Benefici attesi clinico-assistenziali: - riduzione l'incidenza di infezioni peritoneali e dell'exit site, - riduzione degli accessi domiciliari degli Infermieri specialisti, - riduzione delle attività di retraining ai pazienti cronici.

La realizzazione del progetto è una evoluzione dell’attività nefrologica dedicata all’ambulatorio della malattia renale avanzata (MaReA) e del servizio di dialisi peritoneale domiciliare che si è svolto nell'arco di quattro anni: dal 2016-18 con la realizzazione e l'applicazione delle videoprocedure e dal 2018 a tutt'oggi con l'acquisizione e la fruizione della tecnologia necessaria alla videodialisi (dialisi a distanza sotto controllo con videocamere). E' stata necessaria e quindi effettuata una formazione ad hoc per i medici nefrologi e per il personale infermieristico dedicato all'assistenza. Sono stati valutati, stabiliti e condivisi i criteri di eleggibilità alla dialisi peritoneale dei pazienti idonei alla gestione a distanza, dapprima con il supporto delle videoprocedure (Tutorial) e, successivamente, con il sistema digitale della videodialisi. Tale modalità operativa necessita non solo di competenze cliniche specialistiche ma anche di competenze gestionali e relazionali al fine di coinvolgere e istruire il paziente con malattia renale avanzata, e/o il care giver, nella gestione a distanza della dialisi sostitutiva. Il progetto ha previsto la individuazione e la selezione delle tecnologia idonea, l'acquisto e quindi l'addestramento del personale sanitario all'utilizzo nei programmi di dialisi peritoneale a domicilio. Il sistema acquisito nel 2019, e tutt'ora in uso, eViSuS è costituito da tre componenti tecnologiche essenziali: 1. stazione di controllo nella sede ospedaliera composta da: • Computer con software dedicato • Webcam ad alta risoluzione • Video 28 pollici con 6 finestre di connessione 2. stazione periferica al domicilio del paziente composta da: • struttura autoportante trasportabile • telecamera ad elevate prestazioni • monitor touch screen • speakerphone • risposta semplice alla chiamata • internet router 3. centro di controllo informatico con server cloud

Formazione dedicata, brochure, conferenza stampa, sito web

La prima fase con la realizzazione del QR Code è stata ad isorisorse. I costi relativi alla realizzazione del sistema eVisus comprensivi di n. 1 Stazione di controllo ospedaliera e n. 3 stazioni da remoto (totem) utilizzate a domicilio sono stati: - Stazione di controllo + n° 2 totem = 23.575 euro - a carico dell'ASL VCO - N° 1 totem: 5.785 euro - donato da associazione amaRene Totale 29.360 (+ IVA) il costo globale del primo anno è stato comprensivo di manutenzione, assistenza e canoni di connettività. Dal secondo anno, mantenimento di canoni di connettività, manutenzione, assistenza ed aggiornamento dell'intero sistema: euro 9.324/anno. In merito al personale (medico/infermieristico) non ci sono state modifiche di organico.