Per ridurre il numero dei tagli cesarei, seguendo le indicazioni delle linee guida nazionali ed internazionali, nella nostra Sala Parto vengono messe in atto Ie seguenti strategie :
1. Counselling per le precesarizzate volto a favorire il travaglio di prova, con un protocollo dedicato.
La prova di travaglio è offerta a tutte le pazienti con precedente TC, con feto singolo in presentazione cefalica e che non presentino altre controindicazioni al parto per via vaginale (placenta previa, pregressa incisione a T, miomectomia,..). Il consenso informato viene acquisito durante la presa in carico nell’ambulatorio ostetrico. In casi selezionati, in presenza di indicazioni mediche e di pazienti motivate e adeguatamente informate, viene offerta anche la possibilità di induzione del travaglio. A seconda dello score di Bishop viene utilizzato il metodo meccanico (catetere di Foely intracervicale) e/o l’amnioressi e ossitocina endovena, secondo un protocollo a basse dosi. Dal 2013 al 2016 il numero di induzioni in questa categoria di pazienti è triplicato senza un aumento di complicanze. Durante il travaglio viene mantenuto un monitoraggio CTG in continuo.
2. Counselling del rivolgimento per manovre esterne del feto in presentazione podalica.
Durante i corsi di preparazione al parto e gli incontri bimestrali multidisciplinari (tenuti da Ostetrica, Ginecologo, Neonatologo e Anestesista) viene promosso e spiegato il rivolgimento per manovre esterne a tutte le donne. Durante la presa in carico in ambulatorio ostetrico in caso di presentazione podalica, viene proposto, sia nelle nullipare che nelle multipare, a 37 settimane di gravidanza, previa acquisizione di un consenso informato su finalità, rischi e possibili complicanze nel corso della gravidanza. I criteri di esclusione sono: pregressa cicatrice isterotomica (compresa la miomectomia) , placenta previa, sanguinamento vaginale, rottura prematura delle membrane, travaglio in atto, tracciati cardiotocografici non rassicuranti, oligoidramnios. La manovra di versione è effettuata in sala parto, con paziente a digiuno e sala operatoria predisposta per un eventuale taglio cesareo d’urgenza. Viene utilizzata una tocolisi mediante ritodrina e.v. come da raccomandazione ACOG ( è descritta una maggiore percentuale di successi in donne in cui si somministra il farmaco, soprattutto se nullipare).
3. Audit e discussione di casi clinici periodico.
Con lo scopo di migliorare il processo decisionale e promuovere l’aggiornamento professionale, mensilmente vengono discussi casi clinici con particolare attenzione alla gestione del travaglio di parto e alle eventuali complicanze. Per verificare la qualità assistenziale in sala parto, vengono presentati a tutto il personale medico-ostetrico audit regolari ogni quattro-sei mesi con particolare attenzione agli indicatori di rischio.
4. Training sulla lettura dei tracciati cardiotocografici ogni 6 mesi.
Non è sempre facile dare una corretta lettura del tracciato cardiotocografico e la sua interpretazione necessita di una costante formazione. Inoltre è dimostrata un’ampia variabilità di lettura tra osservatori diversi, ma anche per lo stesso operatore in momenti diversi. Per questo ogni sei mesi viene proposto in maniera anonima a tutto il personale medico e ostetrico un “test di refertazione” di tracciati cardiotocografici. L’esito del test viene poi discusso collegialmente con lo scopo di migliorare l’uniformità di lettura e l’identificazione di pattern sospetti, ma anche per raggiungere un accordo sul tipo di provvedimento da applicare e sul suo timing.